Disque intervertébral prolonge

Le disque intervertébral prolonge est commun — on le voit dans jusqu’à un quart des scans de résonance magnétique et peut être détecté même chez les adultes asymptomatiques.1 Le prolapsus discal est génétiquement guidé — les études portant sur des jumeaux indiquent qu’au moins 60% de la variance peut s’expliquer par des raisons génétiques et non par les facteurs environnementaux généralement admis (travail, traumatisme, exposition à une conduite excessive, tabagisme, etc.) .2 Dans l’essai contrôlé randomisé lié, Peul et ses collègues comparent les effets de la chirurgie précoce avec une prise en charge conservatrice à deux ans chez 283 patients ayant eu une sciatique pendant six à 12 semaines.3 Une seconde étude de van den Hout et ses collègues compare les coûts de chaque approche.4 Les lignes directrices actuelles indiquent que la douleur radiculaire devrait s’améliorer dans les six à huit semaines avec une prise en charge conservatrice.5 La chirurgie doit être effectuée avant huit semaines seulement chez les patients présentant un déficit neurologique progressif, qui peut être diagnostiqué par l’imagerie par résonance magnétique. Certaines personnes auront des douleurs radiculaires et aucun prolapsus. L’anesthésie épidurale locale et les stéroïdes peuvent bénéficier à ces patients, bien que la base de preuves soit faible.6 Des problèmes de gestion surviennent si la douleur dure plus de huit semaines secondaire. Quelques essais et de nombreuses lignes directrices indiquent que même à ce stade, beaucoup de gens vont se rétablir. Les patients sont plus susceptibles de subir une intervention chirurgicale s’ils ont déjà eu une ou plusieurs crises de douleur. Les mesures non opératoires habituellement utilisées, comme la manipulation, les péridurales, la physiothérapie et les analgésiques, ont peu d’effet sur l’évolution de la sciatique6. qui peut prédire l’échelle de temps de récupération, sauf peut-être des facteurs psychosociaux. Ceci est important parce que la plupart des personnes souffrant de douleurs radiculaires sont en âge de travailler ou soutiennent de jeunes familles. Les risques du traitement conservateur (par opposition à la chirurgie) sont faibles, bien que quelques personnes développent des problèmes de neurologie progressive ou de queue de cheval et 10% auront des attaques à l’avenir sur le même site ou sur un autre. Encore une fois, nous ne pouvons pas prédire qui aura ces complications. La chirurgie est efficace et soulage au moins 90% des douleurs radiculaires des jambes. Il est moins efficace pour le mal de dos, et environ 70% des personnes continueront à avoir mal au dos à long terme après la chirurgie.Jusqu’à 10% des personnes signaleront des douleurs dorsales plus graves et dans certains d’entre eux, elles seront invalidantes. La chirurgie n’a aucun effet sur la récurrence, de sorte que le bénéfice de la chirurgie est seulement à court ou moyen terme. La chirurgie est potentiellement dangereuse. Jusqu’à 5% des personnes peuvent avoir plus de douleur et jusqu’à 1% peuvent souffrir de troubles neurologiques et regretteront la décision d’opérer.6 Les facteurs psychologiques sont importants à la fois pour la douleur persistante et l’incapacité à atteindre un bon pronostic. Peul et ses collègues n’ont trouvé aucune différence globale significative dans les scores d’incapacité au cours des deux premières années entre la chirurgie précoce et six mois de gestion conservatrice. La douleur à la jambe s’est améliorée significativement plus rapidement chez les patients ayant subi une chirurgie précoce. Le bénéfice global relatif à court terme de la chirurgie précoce n’était plus statistiquement significatif de six mois et continuait à se réduire entre six mois et deux ans. Le procès a quelques limites. Le bras non-opératoire n’est pas fondé sur des données probantes et la preuve de toutes les formes de traitement non-opératoire est médiocre, et de nombreuses personnes guérissent spontanément. Le taux de transfert du bras de traitement conservateur vers le bras opératoire était élevé (44% ont été opérés par rapport à 30% lors d’un précédent essai7). Ce taux élevé de transfert reflète l’impact important que cette maladie a sur les patients ’ la qualité de vie et la difficulté de concevoir des essais chirurgicaux contre non-chirurgicaux. La technique chirurgicale utilisée reflète la pratique actuelle, mais le courant agressif de l’espace discal utilisé dans l’essai peut être moins efficace que le simple retrait de la hernie8. 9La conception de l’essai était idéale pour faire face à un traitement potentiellement dangereux pour un patient bénin. mais une condition maligne imprévisible. Aux États-Unis, l’essai SPORT a permis aux patients de se joindre à un essai comparant la chirurgie à des soins non opératoires ou de choisir eux-mêmes le traitement.7 Cette étude devrait être soigneusement étudiée par des personnes qui conçoivent des essais contrôlés randomisés. de “ choix du patient ” protocole, qui a été conçu pour accueillir les patients ’ réticence à être randomisée. Les résultats ont soutenu l’utilisation de la chirurgie. Peul et ses collègues ’ le procès est de conception similaire à un autre essai réalisé au Royaume-Uni, qui n’a jamais été entièrement publié, mais qui a eu des résultats similaires10. Weber a rapporté le premier essai contrôlé randomisé de traitement chirurgical par opposition aux soins non-opératoires. 6 11 Cet essai a révélé que la chirurgie était meilleure que les soins non-opératoires. Il a éclairé la prise de décision au cours des 30 dernières années, 6 11 et il est toujours utile malgré ses défauts bien reconnus.12 L’évaluation économique de Peul et ses collègues ’ L’essai a révélé que, parce qu’une intervention chirurgicale précoce était associée à une récupération plus rapide de la sciatique, il est probable qu’elle soit plus rentable que les soins conservatoires prolongés. La différence estimée entre les coûts des soins de santé de 40 $ et plus (x2003; dans l’absentéisme. L’accent de Peul et ses collègues ’ étude est sur l’économie de la santé basée sur le système intelligent de tarification bottom-up procédure utilisée en Hollande. La chirurgie précoce est une option économique viable et devrait être appliquée au Royaume-Uni. Quelles questions de recherche demeurent? Des lacunes importantes existent dans notre connaissance des mécanismes sous-jacents de la dégénérescence discale et du prolapsus. Parmi les essais disponibles, peu ont montré que les traitements non-opératoires peuvent améliorer le cours de la sciatique.6 De nouveaux essais sur les risques de courbure et de techniques minimalement invasives par rapport aux techniques ouvertes seraient également utiles. Finalement, les injections de chymopapaïne peuvent être efficaces chez les jeunes atteints de prolapsus discal, mais elles ont été rejetées pour des raisons non appuyées par la science13. Cet essai s’ajoute aux données probantes soutenant la chirurgie huit semaines après l’apparition de la sciatique si les symptômes persistent. Les patients devraient comprendre les arguments pour et contre la chirurgie et leur douleur perçue devrait être assez sévère pour justifier les risques.