Exophiala jeanselmei Infection chez un receveur d’une greffe de coeur traité avec succès avec de la terbinafine orale

Un greffé de coeur immunodéprimé a développé une infection à Exophiala jeanselmei sur le second orteil Après un traitement infructueux avec différents médicaments antifongiques, l’infection a répondu à un traitement à forte dose de terbinafine par voie orale, un agent antifongique non encore approuvé aux États-Unis contre les champignons dématiés. Ce sont, à notre connaissance, le seul cas connu de traitement à la terbinafine de l’infection par E jeanselmei.

Exophiala jeanselmei est un hyphomycète dématié communément trouvé dans le sol, la végétation en décomposition et le bois pourri L’inoculation traumatique d’E. Jeanselmei peut entraîner diverses infections sous-cutanées, y compris mycétome, chromoblastomycose ou phaeohyphomycose chez des receveurs immunodéprimés, E jeanselmei. champignon dématié le plus commun associé à des infections cutanées: il est présent dans jusqu’à% des cas, avec un taux de mortalité associé jusqu’à% Nous rapportons une infection sous-cutanée avec E jeanselmei chez un transplanteur cardiaque L’infection était réfractaire à de nombreux essais À notre connaissance, c’est le seul cas connu de traitement réussi d’E. jeanselmei avec un rapport de terbinafine par voie orale. Une femme de plus d’un an avec des antécédents de transplantation cardiaque, la réception d’un traitement immunosuppresseur tacrolimus, ~ mg qd, modifié par les taux sanguins; et prednisone, mg qd, modifié par des résultats de biopsie cardiaque et insulinodépendant, diabète sucré adulte, développé une lésion pustulaire médiale sur le deuxième orteil de la figure du pied droit Analyse des échantillons de biopsie a révélé une inflammation granulomateuse nécrosante, avec hyphae vu sur Les résultats des cultures bactériennes et mycobactériennes de routine ont été négatifs Malgré des débridements chirurgicaux larges et un mois de traitement avec l’itraconazole a -mg capsule po qd, de nouveaux nodules se sont développés sur le dos de son pied. a été changé en amphotéricine B mg iv qd Les cultures répétées de ces nouveaux nodules ont augmenté E jeanselmei lorsque la méthode de référence MT a été utilisée Les résultats des tests de sensibilité pour cet isolat ont été les suivants: CMI de l’amphotéricine B, μg / mL; CMI de -fluorocytosine, μg / mL; CMI de l’itraconazole, μg / mL, l’isolat était résistant au fluconazole et au kétoconazole

Figure Vue largeToile à téléchargerNon nodule sous-cutané initial sur le pied droit Débridement excisionnel révélé Exophiala jeanselmeiFigure View largeTélécharger slideNodule sous-cutané initial sur le pied droit Débridement excisionnel révélé Exophiala jeanselmei

Figure Vue largeDownload slidePhotomicrographie de Exophiala jeanselmei bleu aniline isolé de la lésion Grossissement original, × Figure Voir grandDownload slidePhotomicrographie de Aniline bleu-souillé Exophiala jeanselmei isolé de la lésion Grossissement original, × Après un autre mois, avec persistance des lésions du pied et le développement de un ganglion lymphatique médial du genou droit, le traitement par l’itraconazole mg qd a été réinitisé avec la flucytosine mg / kg qh, modifiée par les taux sanguins, en plus de l’amphotéricine B Malgré la dose plus élevée, les taux sanguins d’itraconazole étaient indétectables & lt; L’amphotéricine B et la -fluorocytosine ont toutes deux été interrompues à la suite d’une toxicité, y compris une neutropénie. Le traitement par Itraconazole a été maintenu en continu. Malgré des mois de mg d’itraconazole par jour, de nouvelles lésions semblables à la sporotrichose ont continué de se produire le long des voies lymphatiques. et légèrement supérieur au genou droit Trois gros nodules sous-cutanés ont été incisés et égouttés

prednisone, mg / dCultures des échantillons obtenus lors des incisions suivantes et du drainage a augmenté E jeanselmei au cours des prochains mois Avec des aspirations répétées, chaleur chaude, et la poursuite du traitement par l’itraconazole liquide, le développement de nouvelles lésions a été stoppé. Le régime médicamenteux du patient a été changé en terbinafine mg po qd après un test de sensibilité in vitro de la terbinafine qui a utilisé la méthode MP maintenant MA a révélé une CMI de μ; g / mL Après des mois de traitement par la terbinafine, le drainage a diminué la culture a continué à croître E jeanselmei, bien que l’organisme ne soit plus vu sur les taches Elle a continué à recevoir des temps de thérapie de serviette chaude par jour, et la dose de terbinafine orale a été augmentée à mg par jour Il y avait une diminution progressive de la fluide aspiré, et après des mois d’absence de liquide infecté et la guérison des nodules sous-cutanés, la terbinafine t Elle est restée sans signes d’infection récurrente pour les mois suivants, jusqu’à ce qu’elle soit morte de complications non liées à une infection fongique. Discussion Il existe plusieurs recommandations pour le traitement de l’infection sous-cutanée E jeanselmei La norme actuelle pour les soins est généralement considérée l’extirpation chirurgicale de la zone infectée, comme cela a été initialement tenté dans ce cas, qui peut être suivie ou non d’un traitement antifongique L’itraconazole a été systématiquement observé comme ayant une activité in vitro contre E jeanselmei et a été rapporté comme efficace. agent thérapeutique dans plusieurs cas Cependant, il n’y a pas eu de traitement efficace contre l’infection par les champignons dématiés. Il n’a pas été démontré que le test de sensibilité in vitro soit un déterminant efficace de l’activité in vivo de tout médicament antifongique dans les infections par des champignons dématiés. récemment, le NCCLS n’avait pas approuvé une norme HOD pour les tests de sensibilité de tout champignon filamenteux, comme ils le font avec les espèces Candida et les espèces Cryptococcus Dans ce cas, le champignon s’est avéré être sensible à l’amphotéricine B, -fluorocytosine, et l’itraconazole. en combinaison, et aucun n’a été efficace in vivoCette patiente a finalement répondu au traitement par serviette chaude comme décrit pour les cas de sporotrichose et de thérapie à la terbinafine L’utilisation éventuelle de terbinafine était basée sur le manque d’efficacité des autres médicaments antifongiques utilisés conjointement. avec de multiples incisions et drainages chirurgicaux Terbinafine aurait été efficace contre une grande variété d’infections , mais il est actuellement approuvé uniquement aux États-Unis pour le traitement des infections dermatophytiques. La terbinafine agit en inhibant une étape impliquée dans la synthèse de l’ergostérol, un stérol unique trouvé dans les membranes cellulaires fongiques, mais non mammaliennes Plus précisément, la terbinafine inhibe le squalène époxydé La formation de squalène est fongicide Il est également important de noter que la terbinafine est généralement bien mieux tolérée que les autres antimycotiques. Les effets secondaires du médicament se limitent à la formation de squalène. nausées occasionnelles, dysgueusie et dyscrasie sanguine L’absence d’effets secondaires graves et l’activité antifongique in vitro à large spectre contribuent à faire de la terbinafine un médicament alternatif pour les patients qui ne peuvent pas être guéris par des traitements conventionnels. La terbinafine est hautement lipophile et kératophile. dans la couche cornée tout en maintenant simultanément une longue demi-vie dans les tissus mous En raison de cette caractéristique, la terbinafine est très active contre un large éventail d’infections fongiques dans les tissus mous. Des études ont démontré qu’après une seule application de terbinafine topique. peau, le médicament peut rester dans les tissus jusqu’à quelques jours après la cessation traitement Étant donné que le médicament n’est pas rapidement éliminé, la terbinafine a plus de temps pour agir. Cependant, la terbinafine est moins efficace dans les cas où les tissus mous ne sont pas infectés, car la terbinafine composants du sérum humain, y compris l’albumine et les lipoprotéines , diminuant ainsi son effet global sur les infections systémiques. Il existe des preuves que la terbinafine a une activité in vivo contre divers champignons pathogènes dans une étude d’infection par les champignons dématiés Fonsecaea pedrosoi et Cladosporium carrionii, Dans une autre étude portant sur des patients infectés par F pedrosoi et C carrionii, chaque patient recevait mg de terbinafine par jour. Après des mois, le pourcentage de guérison mycologique était atteint Terbinafine a également été impliqué comme traitement efficace pour la sporotrichose, la blastomycose et les infections à Aspergillus