Gestion de la pneumonie acquise dans la communauté

La recherche sur la pneumonie acquise dans la communauté est traditionnellement axée sur le pronostic et sur la recherche du traitement antibiotique le plus efficace. Peu d’attention a été accordée à l’identification des facteurs de risque de cette maladie, notamment les facteurs modifiables. Une récente étude de cohorte prospective menée dans le cadre de l’étude de santé II a mesuré l’effet de l’apport alimentaire et vitaminique sur l’incidence d’un premier cas de En 1991, les participants étaient au nombre de 165 infirmières âgées de 27 à 44 ans. L’information nutritionnelle et la survenue de pneumonie communautaire ont été évaluées tous les quatre ans au moyen d’un questionnaire semi-structuré. Le diagnostic a été confirmé par une radiographie thoracique.Sur la base de 10 ans de suivi et de 925 nouveaux cas de pneumonie communautaire acquise et après ajustement pour l’âge, l’indice de masse corporelle, l’usage du tabac, la consommation d’alcool, l’activité physique et consommation d’énergie totale — aucune association globale n’a été trouvée entre l’apport alimentaire et l’apport supplémentaire en vitamines individuelles et l’incidence de la maladie. L’analyse de sous-groupe a suggéré un effet protecteur potentiel de l’apport alimentaire élevé en vitamine E chez les fumeurs qui ne prenaient pas de suppléments de vitamine E mais globalement, l’étude ajoute à la faible quantité de preuves indiquant qu’un apport élevé en vitamines ne protège pas la communauté. En ce qui concerne le traitement, la nécessité de couvrir les agents pathogènes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella pneumophila) lors du traitement initial d’une pneumonie acquise dans la communauté à l’hôpital est controversée. Certaines directives (du Canada, de l’Allemagne, du Japon, de certaines parties d’Amérique latine, du Royaume-Uni et des États-Unis) préconisent une couverture atypique, tandis que d’autres (France, Hong Kong, Arabie Saoudite et Afrique du Sud) 8 9 10 11 Ces divergences sont en grande partie le résultat de deux problèmes non résolus: le manque de connaissances sur l’incidence des pathogènes atypiques en tant que cause de pneumonie communautaire dans le monde et l’incertitude quant à l’effet de la couverture atypique sur les résultats cliniques. Une étude récente a tenté d’examiner ces deux problèmes en analysant les données de deux bases de données internationales: la base de données de laboratoire de référence pour les agents pathogènes atypiques de l’Université de Louisville et la base de données CAPO (community pneumonia organizsation).12 La première de ces bases de données contient des données sur 4337 patients (de 21 pays) avec un diagnostic de laboratoire de pneumonie atypique. Les données ont été collectées lors d’essais cliniques de phase III sur les pneumococcies acquises dans la communauté, réalisées par Abbott, Pfizer et Bristol-Myers Squibb de 1996 à 2004. La base de données CAPO contient des données rétrospectives (obtenues par prélèvement) sur la gestion des pneumonie communautaire acquise chez 2878 patients admis de 2001 à 2006 à 39 hôpitaux dans 11 pays. La couverture atypique était définie comme tout traitement antibiotique contenant un macrolide, une tétracycline ou une fluoroquinolone. Les principaux résultats cliniques étaient le temps de stabilité clinique, la durée du séjour à l’hôpital, la mortalité totale et la mortalité liée à la pneumonie communautaire. Dans la base de données de l’Université de Louisville, 22% des patients ont été testés positifs aux pathogènes atypiques. Les chiffres régionaux vont de 20% en Asie et en Afrique à 28% en Europe, avec 21% en Amérique latine et 22% aux États-Unis et au Canada. La base de données CAPO a montré des variations importantes dans la proportion de patients hospitalisés traités initialement avec un régime couvrant des agents pathogènes atypiques. Les chiffres varient de 91% aux États-Unis et au Canada à 10% en Asie et en Afrique, avec l’Europe (74%) et l’Amérique latine (53%) entre les deux; la moyenne mondiale était de 77%. Après contrôle de facteurs comme la gravité de la maladie et le processus de prise en charge (mais pas la région géographique), les patients ayant une couverture atypique étaient plus susceptibles d’être cliniquement stables en une semaine (rapport de risque 1,26, intervalle de confiance à 95% de 1,13 à 1,41); ils ont également diminué la mortalité totale (7% contre 11,1%, odds ratio ajusté 0,54, 0,42 à 0,71) mais pas la mortalité liée à la pneumonie acquise dans la communauté (3,8% vs 6,4%; odds ratio ajusté 0,79, 0,52 à 1,21) sans couverture atypique. L’administration d’antibiotiques dans les huit heures suivant l’admission a significativement réduit la mortalité totale (odds ratio 0,57, 0,44 à 0,74). Le manque de contrôle multivarié pour la région géographique est regrettable et la confusion résiduelle à la suite de cela et d’autres facteurs non documentés peuvent expliquer en partie les résultats. Cependant, le contrôle de la gravité de la maladie compense partiellement cette situation. Cette étude ajoute aux preuves indiquant que la couverture initiale des agents pathogènes atypiques peut réduire la mortalité totale.12 Bien que certaines études n’aient montré aucune réduction de la mortalité totale, cette étude indique que le choix initial antibiotique chez les adultes admis à l’hôpital a probablement un effet direct sur les résultats des patients. Par conséquent, il serait souhaitable de passer à ou d’ajouter un antibiotique qui couvre les pathogènes atypiques chez les patients non couverts initialement pour les agents pathogènes atypiques qui ne s’améliorent pas dans les deux à trois jours de traitement. La mesure dans laquelle cela s’applique au traitement initial des patients ambulatoires n’est pas claire, mais un degré élevé de suspicion est justifié. Il reste à voir si les preuves de cette étude affecteront les directives qui ne préconisent pas une couverture initiale pour les pathogènes atypiques. La directive récemment mise à jour de la Société américaine des maladies infectieuses continue de recommander des régimes antibiotiques offrant une couverture atypique en tant que traitement initial des patients hospitalisés et ambulatoires atteints de pneumonie communautaire3 glycémie. Le seul changement substantiel en termes de régime antibiotique est la mention d’ertapénème comme alternative aux bêta-lactamines pour des patients sélectionnés. Sinon, la ligne directrice met l’accent sur les problèmes dans le processus de soins et comment les tests de diagnostic peuvent modifier la gestion; il recommande également de commencer les antibiotiques pendant que les patients sont encore aux urgences. La vaccination contre la grippe et les pneumocoques, le sevrage tabagique et les mesures d’hygiène respiratoire sont également traitées. Dans l’ensemble, la ligne directrice fournit une mine d’informations pour les cliniciens impliqués dans les soins actifs des patients.