Immunoglobuline associée à l’échange plasmatique M-Hantavirus négatif après un séjour en camping dans le sud de la France

Les symptômes inhabituels étaient une atteinte pulmonaire non cardiaque initiale, suivie d’une insuffisance rénale aiguë sévère, d’une cholécystite aiguë acalculeuse, d’une présence d’immunoblastes dans la moelle osseuse et d’une hémolyse chez un patient belge âgé de neuf ans présentant une néphropathie épidémique aiguë. anémie, se présentant sous forme de syndrome hémolytique et urémique Des IgG positives et des titres IgG croissants contre Puuvala hantavirus PUUV ont été détectés, mais les IgM sont restés négatifs les jours et les jours ont été positifs pour le PUUV. rapport d’un cas d’hantavirus IgM-négatif iatrogène dû à l’élimination sélective de molécules lourdes lors d’un échange plasmatique via la technique de centrifugation. C’est également le premier rapport de NE éprouvé de la partie méditerranéenne de la France néonatal.

Les hantavirus sont des membres de la famille des Bunyaviridae, genre Hantavirus Infection chronique, mais les rongeurs sauvages asymptomatiques sont les réservoirs les plus importants; Ils transmettent l’infection à l’homme via les excrétas aérosolisés Fièvre hémorragique avec syndrome rénal HFRS est la dénomination commune des infections à hantavirus humaines du Vieux Monde et peut être causée par l’une de plusieurs souches de virus pathogènes, y compris Hantaan HTNV, Séoul, Puumala PUUV, Dobrava et Amur [ ,] La présentation clinique, particulièrement des cas HFRS induits par PUUV, également appelée NEphropathia epidemica NE, est souvent légère ou atypique, nécessitant une confirmation en laboratoire. Selon les critères publiés par l’Organisation mondiale de la Santé et les Centers for Disease Control De préférence, se produire via un test de diagnostic IgM spécifique à l’hantavirus L’immunofluorescence indirecte et l’ELISA en particulier peuvent être facilement utilisés pour la séroconfusion IgM Nous rapportons ici quelle est, à notre connaissance, la première exception iatrogène à cette règle

Rapport de cas

Un homme blanc d’un an, ouvrier industriel belge, campait et dormait dans une tente de personne dans la région des Pyrénées françaises, à Perpignan, dans les dernières semaines d’août. Trois jours après son retour en Belgique. Il développa un syndrome de grippe, composé d’une toux sèche avec des crachats blancs, de dyspnée, de frissons, de céphalées, d’anorexie, de nausées et de vomissements et de myalgies diffuses pour lesquelles il se présentait à l’hôpital le jour. La palpation abdominale n’a rien révélé d’anormal, mais la percussion rénale droite était douloureuse. Le taux d’hémoglobine Hb était de g / dL, le nombre de globules blancs était de × cellules / L, le nombre de plaquettes était de × plaquettes / L, le niveau de protéine C-réactive était mg / L, et le taux de lactate déshydrogénase LDH était U / L, mais la créatinine sérique était encore normale le jour, à mg / dL Analyse de gaz sanguin respirant l’air ambiant , une pression partielle d’oxygène de mm Hg, une pression partielle de dioxyde de carbone de mm Hg, et une saturation de% La radiographie thoracique a révélé un cœur et un médiastin normaux, mais la congestion vasculaire pulmonaire et les lignes B de Kerley étaient présentes. le jour suivant, le le patient a insisté pour quitter l’hôpital, malgré une température de fièvre continue, ° C, une augmentation du taux d’Hb à g / L, et une nouvelle diminution du nombre de plaquettes aux × plaquettes / LT deux jours plus tard, le patient a été réhospitalisé. malaise, augmentation de la dyspnée, myalgies diffuses et vomissements, cette fois compliquée par une hématémèse mineure et une oligurie progressive. Un signe de Murphy positif a été trouvé dans le quadrant supérieur droit Un frottis sanguin périphérique a révélé une augmentation nette du nombre de globules blancs / L avec le quart gauche et la présence de nombreux lymphocytes atypiques, ainsi que des formes WBC immatures, y compris myéloblast, myélocyte et métamyélocyte. La présence de schistocytes par globules rouges a été notée. La numération plaquettaire a diminué encore à × plaquettes / L, puis à × plaquettes / L, et le niveau d’Hb a diminué à g / dL De plus, il y avait une forte augmentation du niveau de protéine C-réactive mg / L, le niveau de LDH U / L, et la valeur de crête de niveau de créatinine, mg / dL Le profil d a montré un niveau de triglycérides de mg / dL, contrastant avec un niveau de cholestérol total de seulement mg ​​/ dL L’urine a révélé des globules rouges par champ de forte puissance et un niveau protéinique marqué, g / L Le jour, la diurèse était seulement ml / h et une protéinurie g / h Une nouvelle radiographie thoracique a montré une progression marquée de la congestion vasculaire des deux poumons. Les résultats de plusieurs hémocultures sont restés négatifs, et, par conséquent, aucun traitement antibiotique n’a été administré aux patients. de la vésicule biliaire avec des boues biliaires, un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire mm, et des reins gonflés diamètre transaxial, & gt; cm sans signes d’obstruction urinaire Les résultats de l’analyse d’un échantillon de biopsie de moelle osseuse étaient normaux, sauf pour la présence de ou immunoblastes par champ à haute puissance gastroscopie a montré la gastrite hémorragique et l’œsophagite peptique grade

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveThorax radiographie le jour de la néphropathie épidémique aiguë, montrant la congestion vasculaire dans les deux poumons, avec présence d’infiltrats bibasaux et pleurésie gauche, mais pas d’élargissement cardiaqueFigure Voir grandTélécharger la radiographieThorax jour de néphropathie épidémique aiguë, montrant la congestion vasculaire dans les deux poumons, avec la présence d’infiltrats bibasaux et de pleurésie gauche, mais pas d’agrandissement cardiaque Comme le tableau d’insuffisance rénale aiguë, de thrombocytopénie sévère et d’anémie « microangiopathique » à schizophrénie et d’augmentation du taux de LDH, un diagnostic de syndrome hémolytique et urémique HUS a été initialement transmis. En raison de la thrombocytopénie extrême, un cathéter artériel pulmonaire n’a pas été inséré, mais les données hémodynamiques sont restées stables pendant et après PEX, et les signes cardiaques de surcharge liquidienne n’ont jamais été enregistrés. amélioré depuis le jour Le patient a été libéré le jour avec un taux de créatinine sérique de mg / dL et un nombre normal de globules sanguins. Le patient a été vu lors de visites de suivi après et mois et est apparu complètement guéri, avec la fonction rénale rétablie au niveau normal de créatinine sérique, et mg / dL, respectivement; table, avec une pression artérielle normale et l’absence de protéinurie

Tableau View largeTélécharger slideSerological function and rénal dans un cas belge de néphropathie épidémique aiguëTable View largeTélécharger slideSerological et fonction rénale dans un cas belge de néphropathie aiguë epidemicaLe diagnostic différentiel de NE sévère au lieu de HUS a été considéré seulement en fin de journée, et des échantillons ont été obtenus pour les tests sérologiques après les premiers tests sérologiques PEA de routine avec le prototype HTNV ont été effectués à l’Institut de Médecine Tropicale Anvers, Belgique, et des dosages plus spécifiques sur des échantillons de sérum conservés ont été réalisés rétrospectivement au Laboratoire de Référence Hantavirus de l’Université de Louvain. Les tests de détection de la leptospirose étaient négatifs, et les dosages d’IFA et d’ELISA par hantavirus ont donné des titres d’IgG accrus pour le PUUV ou pour la HTNV, mais les résultats sont restés négatifs pour les IgM durant les phases aiguës. étaient clairement positifs Sachant que PUUV est le seul sérotype Hogenic présent en Belgique et en France , et malgré la séronégativité IgM alors inexpliquée, il a été décidé d’effectuer une RT-PCR sur l’échantillon de sérum de phase aiguë obtenu après le premier PEX le jour, qui était encore disponible et qui était disponible. ont été stockés à – ° C des amorces spécifiques de PUUV en aval: ‘-GAC TCC TTG AAA AGC TAC TAC G-‘; inverse: ‘AT CAC ATC AAG GAC ATT TCC-‘ ont été utilisés pour l’amplification d’un fragment -bp dans la région conservée du segment S, commun à toutes les souches PUUV connues Un contrôle PCR positif a été effectué sur le surnageant de PUUV Cg Cellules Vero E infectées Le séquençage nucléotidique de l’amplicon a été réalisé, et une recherche GenBank a révélé que la séquence obtenue était indicative d’une nouvelle souche PUUV Cette souche a été appelée « France / Perpignan », et la séquence partielle du segment S a été déposé dans le numéro d’accès GenBank AY; figure

Figure View largeToile de téléchargementRelations phylogénétiques de France / Perpignan GenBank accession non AY et autres hantavirus Un alignement de nucléotides a été réalisé en utilisant ClustalX, version Le bon modèle d’évolution a été testé avec le programme Modeltest Les arbres phylogénétiques ont été reconstruits par des algorithmes mis en œuvre dans PAUP *, version b Un arbre de jointure voisin NJ a été déduit sous le modèle d’évolution approprié Cet arbre a été utilisé comme entrée pour une recherche heuristique de maximum de vraisemblance heuristique selon l’algorithme de reconnexion bissectrice d’arbre Une recherche par parcimonie heuristique a abouti à la plupart des arbres parcimonieux Un arbre de consensus de règle majoritaire a été reconstruit pour l’arbre de consensus NJ, ML et parcimonie Les valeurs à côté des branches indiquent les limites de confiance d’amorçage en pourcentages à partir de réplicats. Les branches avec des astérisques étaient supportées par valeurs P significatives P & lt; dans les tests de rapport de vraisemblance pour des longueurs de ramification nulles Les longueurs de ramifications horizontales sont tracées à l’échelle, avec la barre indiquant les remplacements de nucléotides par site Les séquences suivantes du segment S du virus Puumala ont été utilisées: Russie / Oudmourtie GenBank Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Kazan Z, Russie / OmskCrf AF, Russie / OmskCrf AF, Russie / Cg M, Russie / PL, Russie / KL, Slovaquie / Opina AF, Belgique / Montbliart AJ, Belgique / Couvin AJ, Belgique / Cg U, Allemagne / Cg-Erft AJ, Japon / Tobetsu AB, Japon / Kamiiso AB, Suède / Vindeln Z, Norvège / Mellansel AJ, Norvège / Tavelsjö AJ, Norvège / Hundberget AJ, Norvège / Eidsvoll AJ, Norvège / Sollefteå AJ, Danemark / Fyn AJ, Danemark / Fyn AJ, Danemark / Fyn AJ, Finlande / Virrat Z, Finlande / Karhumaki AJ, Finlande / Sotkamo X, Finlande / Kolodozero AJ, Finlande / Evo Z, Finlande / Evo Z, et Finlande / Cg ZFigure View largeDownload slideRelations phylogénétiques de France / Perpignan GenBank accession non AY et autres hantavirus Un alignement de nucléotides a été réalisé g ClustalX, version Le modèle d’évolution correct a été testé avec le programme Modeltest Les arbres phylogénétiques ont été reconstruits par des algorithmes implémentés dans PAUP *, version b Un arbre de jointure voisin NJ a été déduit sous le modèle d’évolution approprié a été utilisée comme entrée pour une recherche heuristique de maximum de vraisemblance heuristique selon l’algorithme de reconnexion de bissection d’arbre Une recherche par parcimonie heuristique a abouti à la plupart des arbres parcimonieux pour lesquels un arbre de consensus de règle majoritaire a été obtenu. Les valeurs à côté des branches indiquent les limites de confiance bootstrap en pourcentages à partir des réplicats Les branches avec des astérisques étaient supportées par des valeurs P significatives P & lt; dans les tests de rapport de vraisemblance pour des longueurs de ramification nulles Les longueurs de ramifications horizontales sont tracées à l’échelle, avec la barre indiquant les remplacements de nucléotides par site Les séquences suivantes du segment S du virus Puumala ont été utilisées: Russie / Oudmourtie GenBank Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Oudmourtie Z, Russie / Kazan Z, Russie / OmskCrf AF, Russie / OmskCrf AF, Russie / Cg M, Russie / PL, Russie / KL, Slovaquie / Opina AF, Belgique / Montbliart AJ, Belgique / Couvin AJ, Belgique / Cg U, Allemagne / Cg-Erft AJ, Japon / Tobetsu AB, Japon / Kamiiso AB, Suède / Vindeln Z, Norvège / Mellansel AJ, Norvège / Tavelsjö AJ, Norvège / Hundberget AJ, Norvège / Eidsvoll AJ, Norvège / Sollefteå AJ, Danemark / Fyn AJ, Danemark / Fyn AJ, Danemark / Fyn AJ, Finlande / Virrat Z, Finlande / Karhumaki AJ, Finlande / Sotkamo X, Finlande / Kolodozero AJ, Finlande / Evo Z, Finlande / Evo Z, et Finlande / Cg Z

Discussion

L’atteinte rénale précédait clairement l’atteinte rénale, avant toute surcharge liquidienne. A la première admission, le patient était plutôt déshydraté, résultat de ses vomissements fréquents et de sa diurèse et de sa fonction rénale encore normales, mais jamais assez grave pour induire une syndrome pulmonaire à hantavirus soufflé HPS, typique du virus New World Sin Nombre Infections à SNV ou SNV, oedème pulmonaire aigu non cardiogénique avec des résultats radiographiques thoraciques typiques, se produit dans certains cas NE [,,] Tous les signes décrits comme discriminatoires pour HPS présomptif [ ] – c’est-à-dire myalgies, myélocytes, métamyélocytes, thrombocytopénie, hémoconcentration et hypocapnie – étaient également présents chez notre patient avec NESeconde, une diminution substantielle du nombre de plaquettes annonce souvent des complications cliniques, en particulier si elle s’accompagne d’une augmentation soudaine de l’hémoglobine ou hématocrite La thrombocytopénie associée à l’hémoconcentration est probablement l’expression d’un dysfonctionnement endothélial. Dans les cas graves, comme celui présenté ici, l’accumulation de liquide dans les abdominaux et pleuraux Troisième cholécystite acalculeuse aiguë en tant que complication aiguë de l’infection à hantavirus n’a été décrite à ce jour que dans une série HFRS coréenne , où un épaississement de ⩾ mm de la paroi vésiculaire était corrélé à un thrombocytopénie, insuffisance rénale aiguë et épanchements de liquide abdominal et pleural, comme chez notre patiente. La boue biliaire et même l’anasarque de la vésicule biliaire chez un patient en soins intensifs peuvent être attribués à un jeûne prolongé et / ou à une alimentation nasogastrique. les conditions de l’unité de soins étaient absentes chez notre patient, et ils ne peuvent pas tenir compte de l’observateur Nous croyons que l’épaississement de la vésicule biliaire est juste une autre expression d’une fuite plasmatique avec infiltration interstitielle œdémateuse transitoire, comme montré dans d’autres organes complets, par exemple, le rein cholécystite acalculeuse aiguë peut imiter une infiltration interstitielle vésicale. abdomen aigu, en particulier s’il est accompagné d’un signe Murphy positif et leucocytose prononcée, comme dans ce cas Cela peut entraîner des interventions chirurgicales inutiles Quatrièmement, comme indiqué précédemment, les perturbations lipidiques paradoxales, à savoir, faible taux de cholestérol sérique à jeun en contraste avec des niveaux élevés de triglycérides sont caractéristiques Sixièmement, l’anémie hémolytique peut être si prononcée au NE que suggérer le SUH, en particulier lorsqu’il s’accompagne d’une insuffisance rénale aiguë sévère et d’une thrombocytopénie profonde. À l’exception des taux élevés de LDH, cette rare complication de l’hantavirus n’a pas été notée. été mentionné jusqu’à présent en Europe ou dans de vastes séries asiatiques [,,] Il faut toutefois distinguer le SHU réel du fait que le PEX et / ou la substitution des facteurs de coagulation ne sont pas justifiés dans le NE, pour lesquels ces traitements en unité de soins intensifs sont probablement délétères. Sixième étude finlandaise suggère que la susceptibilité génétique au développement de l’EN sévère peut être liée à la présence des allèles HLA B et DR Chez notre patient, le génotypage HLA par PCR suivi d’une hybridation dot blot inverse avec des sondes oligonucléotidiques spécifiques a donné les résultats suivants: A *, A *, B *, B * , DRB *, et DRB * L’absence à la fois d’allèles HLA B et DR chez notre patient montre qu’au moins dans certains cas individuels, des néphropathies sévères peuvent survenir sans la présence de cet haplotype, que l’on trouve couramment dans la population blanche d’Europe, même à l’extérieur de la Finlande et enfin, à ce jour, la triade diagnostique de la leucocytose avec décalage gauche, faible numération plaquettaire et immunoblastes n’a été décrite que dans les formes de HPS induites par le SNV américain Chez notre patiente, l’atypie abondante Les lymphocytes l, « vus de jour, avec plusieurs formes de globules blancs immatures sur des frottis de sang périphérique non fixés, étaient très probablement des immunoblastes, dont la présence était confirmée rétrospectivement sur des coupes fixes de la moelle osseuse effectuées le jour. Dans le cas des HFRS induits par le HTNV, des «lymphocytes atypiques» sont souvent présents entre les jours et la maladie, ainsi que des leucocytes immatures . Dans quelle mesure certains de ces Les lymphocytes « sont en fait des immunoblastes à établir. Une surveillance minutieuse du frottis périphérique pour la présence d’immunoblastes est indiquée dans toutes les infections sévères à hantavirus dans le monde. Si confirmée dans d’autres cas NE, cela pourrait indiquer des similitudes entre NE et HPS et à la possibilité de mécanismes physiopathologiques communs, expliquant ainsi la liste croissante de points similaires dans la présentation clinique [,,]

Figure Vue largeDownload slideDeux sections de l’échantillon de biopsie de moelle osseuse obtenu le jour de la néphropathie épidémique aiguë A, immunoblaste typique avec un rapport cytoplasmique élevé, cytoplasme basophile intense, petites vacuoles intracytoplasmiques et petits nucléoles dans le noyau immunoblastique B, présence d’immunoblastes adjacents Les deux sections de l’échantillon de biopsie de la moelle osseuse obtenues le jour de la néphropathie épidémique A aiguë, un immunoblaste typique avec un rapport cytoplasmique élevé, un cytoplasme basophile intense, de petites vacuoles intracytoplasmiques, et En conclusion, dans les rares cas de traitement par PEX pour une pathologie virale, le sérosampli diagnostique doit être planifié avant la première séance d’épuration à la fin de la première séance d’épuration. éviter la négativité IgM iatrogène, comme nous l’avons il patient en discussion