Kaiser Permanente: une propension au partenariat

Il y a cinquante ans, la croyance que les médecins et les gestionnaires partageaient efficacement la responsabilité et la responsabilité pour la performance globale des systèmes de santé l’establishment médical américain sur la première génération de médecins Permanente, qui ont été exclus de leurs sociétés médicales locales. Ensuite, le travail acharné d’un tel partenariat a presque détruit Kaiser Permanente dans sa première décennie. Le résultat est devenu la clé du succès de Kaiser Permanente aujourd’hui, ainsi que l’une des caractéristiques les plus distinctives de l’organisation: une culture organisationnelle qui transcende conflits traditionnels entre “ medicine ” et “ gestion. ” Cette culture a été nourrie pendant des décennies de négociations continues par des centaines de comités et de conseils de direction qui gèrent l’organisation tous les jours. Aujourd’hui, l’engagement mutuel envers un partenariat exclusif entre les médecins et la direction est profondément ancré dans l’organisation. Beaucoup de facteurs peuvent être crédités pour ce succès, mais trois se distinguent. Leadership conjoint — Dès les premiers jours, les dirigeants des médecins et de la gestion au sein de Kaiser Permanente ont reconnu leur dépendance mutuelle.

w1-w4 Lors d’une réunion organisée par le UK Council for Psychotherapy en novembre 2003 pour aborder l’avenir de la psychothérapie dans le NHS, les messages les plus clairs étaient contradictoires: bien que les contribuables exigent un accès accru aux thérapies psychologiques et aux Le choix des patients et les services centrés sur l’usager 1, les preuves sur l’efficacité et la rentabilité des nombreuses psychothérapies différentes sont inégales. Les essais randomisés ne couvrent qu’un nombre limité de traitements et de nombreux traitements restent non évalués par rapport à de nombreuses affections.3 Les taux d’exclusion de 40 à 70% des patients limitent leur généralisation à la population en quête de traitement 4 et une pénurie de données à long terme, les données sur la qualité de vie, les données non expérimentales, les perspectives des utilisateurs et les preuves de la généralisation à la pratique du NHS des études menées dans d’autres contextes entravent les décisions d’achat rationnelles. On ne sait pas grand chose de l’équité de l’accès à la thérapie pour les groupes socio-économiques ou ethniques, et sans une structure de carrière ni une échelle salariale, la psychothérapie n’est même pas formellement reconnue comme une profession indépendante. Le résultat est une loterie pour les patients et des arrangements ponctuels et ad hoc pour le recrutement et la supervision du personnel. Un des principaux obstacles a été un conflit de cultures. La culture herméneutique fondée sur la narration de la psychothérapie post-freudienne et la culture empirique qui domine la médecine se sont révélées réticentes. Les différences théoriques sont renforcées par des antagonismes politiques et des ressentiments de longue date. Les thérapeutes analytiques en particulier ont été défensifs et méfiants face à la culture de la preuve comme si l’idée même d’un examen objectif représentait une intrusion hostile dans un monde privé quasi sacré. W5 La thérapie cognitivo-comportementale a fait beaucoup mieux pour répondre aux besoins les exigences des acheteurs. Par conséquent, sa solide stratégie de recherche et de diffusion a suscité l’intérêt des fournisseurs de services et des organismes de financement de la recherche perdus dans une jungle de revendications conflictuelles et de droits acquis, qu’elle soit la plus efficace pour une indication donnée5. Bien que la recherche soit légitimement et nécessairement une activité publique, une grande partie de ce qui est le plus important en psychothérapie est légitimement et nécessairement privée. Comme pour la recherche chirurgicale, les facteurs liés au praticien et au patient sont probablement au moins aussi importants. de l’ingrédient actif “ ” comme la modalité de la thérapie.6

w8 Des facteurs individuels liés au patient, tels que le style d’adaptation, peuvent également avoir de l’influence. Une méta-analyse de 16 essais a montré que les individus autoréflexifs et introspectifs semblent bénéficier davantage de thérapies orientées vers l’intuition alors que les patients impulsifs et agressifs répondent mieux aux procédures axées sur les symptômes6. En résumé, certaines des influences que les essais randomisés chercheraient normalement à exclure semblent effectivement faire partie de l’ingrédient actif de la psychothérapie. Il semble qu’un bon thérapeute puisse obtenir des résultats avec le bon patient presque indépendamment de sa marque déclarée de thérapie.6 Pour compliquer les choses, les thérapeutes eux-mêmes sont en désaccord sur les fondamentaux tels que les mesures de résultats pertinentes et ce qui constitue une dose thérapeutique. . ” Les thérapeutes analytiques favorisent une vision à long terme, dans laquelle l’aggravation à court terme des symptômes présents peut être considérée comme jouant un rôle nécessaire et le succès est moins mesuré en termes de soulagement des symptômes que de compréhension de soi. Tout cela représente de véritables barrières à la poursuite des preuves mais des barrières qui sont surmontées. L’efficacité des essais contrôlés randomisés existe maintenant pour l’efficacité de la psychothérapie dans la dépression, la panique, l’anxiété généralisée, les troubles alimentaires et les troubles de la personnalité. La thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie familiale, la thérapie interpersonnelle, la thérapie analytique cognitive et certaines thérapies psychodynamiques ont varié de manière significative pour réduire considérablement les états d’humeur et les comportements qui altèrent la vie.3 Mais avec des exceptions notables, comme la thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles paniques, la plupart des essais présentent toujours des symptômes résiduels chez les patients et la plupart des participants récidivent ou recherchent un traitement complémentaire dans l’année ou deux de traitement réussi. La plupart des patients qui se présentent dans les cliniques sont polysymptomatiques et l’amélioration est inversement proportionnelle à la chronicité et à la complexité de leur condition de présentation. La durée du traitement est également fortement corrélée avec la comorbidité et la chronicité, et nous savons que les thérapies théoriques avec un mécanisme d’action théorique cohérent donnent de meilleurs résultats que les interventions, comme le simple soutien interpersonnel, qui manque d’un modèle théorique cohérent7. est diffuse, des différences entre les thérapies individuelles par rapport à des troubles spécifiques sont en train d’émerger. L’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale dans des conditions telles que le trouble panique, les phobies spécifiques et le trouble obsessionnel compulsif est bien établie, bien que les critiques soutiennent que les tailles d’effet ont été surestimées en raison de contrôles inappropriés.8

w9 La thérapie psychodynamique s’est révélée efficace dans les troubles graves de la personnalité 9, qui réagissent mal à la thérapie cognitivo-comportementale. La thérapie familiale est efficace dans l’anorexie mentale10 et les thérapies psychologiques brèves et structurées dans la dépression11 sont généralement efficaces au moins à court terme, bien qu’aucune preuve particulière ne prouve l’avantage d’une approche particulière.7 Encore quelques essais ont prolongé le suivi, et ceux qui le font montrent clairement une tendance à la rechute chez les patients.4

Contrairement à la médecine et aux professions connexes, la psychothérapie s’est établie principalement en dehors du secteur public. Des premières analyses de Freud sur la bourgeoisie viennoise à la Grande-Bretagne moderne, l’offre privée dépasse toujours la disposition de l’État. La Grande-Bretagne n’a pas de définition légale de la psychothérapie. Le marché britannique est donc riche en thérapie, formation, prix et qualité. La réglementation avec des organismes tels que le Conseil de psychothérapie du Royaume-Uni et l’Association britannique pour le conseil et la psychothérapie est toujours purement volontaire. Mais si la psychothérapie basée sur des preuves doit être plus qu’un luxe privé pour les riches, et si le NHS doit répondre à la demande croissante de services de santé mentale, la guerre intestine entre les cultures de la médecine et de la psychothérapie doit cesser. Le NHS doit reconnaître les psychothérapeutes comme des professionnels ayant des structures de carrière et de rémunération appropriées, plutôt que de les traiter comme des pétitionnaires à la porte. Les psychothérapeutes doivent parler de façon cohérente et convaincante en tant que profession dans un langage que les autres peuvent comprendre. Et la recherche conjointe de thérapies par la parole rigoureuses, basées sur la théorie, centrées sur le patient et menées par un thérapeute doit continuer. Ce n’est qu’alors que les patients recevront les traitements parlants accessibles, abordables et efficaces dont ils ont besoin et qu’ils veulent.