La signification clinique de la concentration minimale inhibitrice de la vancomycine dans les infections à Staphylococcus aureus: un examen systématique et une méta-analyse

Voir le commentaire éditorial de Deresinski, pages – Les données émergentes suggèrent que la vancomycine pourrait être moins efficace contre les infections graves à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA avec des concentrations minimales inhibitrices de CMI à l’extrémité supérieure de la plage de sensibilité. Examiner la force de ces associations Méthodes Toutes les études pertinentes concernant les résultats du traitement ou la mortalité associée à la MIC de vancomycine ont été extraites de la littérature médicale de janvier à août et analysées selon les directives CochraneRésultats des études identifiées, les études ont été examinées, avec des études incluses dans la méta-analyse La vancomycine MIC était significativement associée à la mortalité par infection à SARM quelle que soit la source de l’infection ou le rapport de cotes de la méthodologie MIC [OR]; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; Cette association de mortalité a été principalement conduite par les infections bactériennes BSIs; OU, ; % CI, -; P = et isole avec une CMI de vancomycine de μg / mL par Etest OU,; % CI, -; P & lt; La vancomycine MIC était significativement associée à l’échec du traitement, quelle que soit la source de l’infection ou la méthodologie MIC. % CI, -; P & lt; Conclusion Les institutions devraient envisager de réaliser des CMI Etest sur tous les isolats de MRSA BSI Bien que ces données mettent en évidence les inquiétudes concernant la vancomycine, actuellement, il n’y a aucune donnée pour soutenir de meilleurs taux de survie avec des antibiotiques alternatifs. sont nécessaires pour déterminer si d’autres agents peuvent remédier à ces résultats observés avec la vancomycine pour les infections à SARM avec des valeurs élevées de la CMI de la vancomycine

Infections causées par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Les SARM constituent une préoccupation majeure Les infections nosocomiales à SARM ont régulièrement augmenté au cours des dernières années et la souche bactérienne fait son chemin dans la communauté La vancomycine est actuellement la pierre angulaire du traitement des infections graves. infections causées par ce pathogène Bien que la vancomycine ait été largement utilisée dans le traitement de l’infection à SARM au cours des dernières décennies , la majorité des souches de SARM sont restées sensibles à la vancomycine à la concentration minimale inhibitrice actuelle. CLSI Il a fallu environ plusieurs années pour que les premiers isolats ayant une sensibilité réduite aux glycopeptides émergent Malgré leur activité inhibitrice microbiologique in vitro soutenue, les chercheurs commencent à remettre en question l’utilité clinique continue de la vancomycine pour l’infection à SARM.être moins efficace contre une infection grave au SARM avec des valeurs de CMI à l’extrémité supérieure de la plage de sensibilité Bien que le seuil de sensibilité au CLSI ait été réduit à ug / mL auparavant, le taux accru d’échecs signalé pour l’infection à SARM à mg / L un débat sur la nécessité de réduire encore davantage les seuils de CMI La conséquence d’une telle décision serait de réduire substantiellement le rôle de la vancomycine, voire de le reléguer à l’antibiotique, en particulier dans les institutions documentant le fluage de la vancomycine MIC . L’examen consiste à examiner la force de ces associations et à déterminer le rôle futur de la vancomycine

Méthodes

Stratégie de recherche et critères de sélection

Des études ont été extraites de PubMed, Embase, Cochrane Controlled registre des essais et des bases de données Medline de Janvier à termes de recherche Août inclus « Staphylococcus aureus » ou « S aureus » ou « résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus », « vancomycine » et « concentration minimale inhibitrice » ou « MIC » en combinaison avec « mortalité » ou « mort » Des recherches similaires ont été effectuées pour un échec clinique ou microbiologique avec les termes « Staphylococcus aureus », « vancomycine » et « concentration minimale inhibitrice » ou « MIC » en combinaison avec un de ce qui suit: «échec du traitement», «issue», «bactériémie persistante» ou «échec microbiologique». Des références ont également été identifiées à partir des bibliographies d’études extraites de la recherche bibliographique susmentionnée. Les résumés de toutes les études ont été examinés. admissibles à l’inclusion si des résultats d’intérêt ont été présentés pour l’infection à S aureus s par la vancomycine strates MIC Les méthodologies MIC considérées comme appropriées inclus microdilution DMO, DMO automatisée et Etest En revanche, les études par dilution agar et la diffusion de disque pour la vancomycine mesures de MIC ont été exclus parce que ces méthodes ne sont plus considérés comme précis En outre, les auteurs ont été contactés dans la mesure du possible pour fournir plus de détails sur la mortalité, l’échec thérapeutique ou la méthodologie MIC utilisée. Les études rédigées dans d’autres langues que l’anglais et celles présentées uniquement sous forme de résumés lors de conférences scientifiques ont été exclues.

Extraction de données, résultats et analyse de données

Les données extraites des études identifiées comprenaient le contexte clinique, le nombre de patients étudiés, le type d’infection à S aureus, la répartition des épisodes de S aureus par schéma de susceptibilité, la méthodologie MIC utilisée, la durée du traitement par vancomycine, l’échec microbiologique, l’échec thérapeutique et la mortalité classées en catégories de risque de mortalité: risque élevé comprenant les foyers endovasculaires, des voies respiratoires inférieures, abdominaux et du SNC, risque intermédiaire incluant les foyers ostéo-articulaires, les tissus mous et inconnus, et les sources à faible risque incluant le cathéter intraveineux et les voies urinaires Les résultats secondaires prédéfinis étaient le traitement ou l’échec microbiologique Pour l’échec du traitement, la définition dans chaque étude a été utilisée. Les infections à vancomycine intermédiaire S aureus hVISA ont été exclues de l’analyse lorsque ces études pertinentes L’analyse des données a été effectuée à l’aide de RevMa n version pour Windows , et réalisée selon les directives Cochrane Rapports de cotes OR et intervalles de confiance en pourcentage Les IC des variables dichotomiques ont été calculés La méta-analyse a été réalisée en utilisant des modèles à effets fixes, sauf hétérogénéité significative, auquel cas les modèles à effets aléatoires Hétérogénéité a été évaluée en utilisant le test,, avec l’ampleur de l’incohérence évaluée en utilisant I statistiques AP valeur de a été considérée comme statistiquement significative Les analyses de sous-groupes prédéterminés ont été effectuées sur la base de la méthodologie MIC, S aureus type d’infection et S aureus caractérisés par susceptibilité modèle

RÉSULTATS

Notre recherche documentaire a identifié des études dont les études ont été examinées Parmi celles-ci, les études ont été incluses dans la méta-analyse Tableau Vingt-trois études ont été exclues pour les raisons suivantes: ,,,,,,,], Une méthodologie de test MIC inappropriée a été utilisée , des études de cas et des études de non-pertinence [,,,,,,]

] Étude de cohorte rétrospective, monocentrique, traitée par la vancomycine BSI Risque élevé:% c Risque faible:% Etest% /% / Non étudié … … … CMI élevé = μg / mL associé à une bactériémie persistante & gt; d, mais pas la mortalité Prix et al Étude prospective unicentrique, tous les patients traités par la vancomycine BSI Sources à haut et faible risque: ND Etest% / b% / b Non étudié … … … Patients avec un faible CMI & lt; Les μg / mL étaient plus susceptibles de mourir à des mois que les infections à MIC élevée. % CI, -; P & lt; Schweizer et al Étude rétrospective, monocentrique, incluant tous les épisodes de SARM traités par la vancomycine c BSI Sources à haut et faible risque: ND Etest% /% / Non déclaré Non étudié … … … polymorphisme du groupe II associé à la mortalité P = Schweizer et al Traité avec la vancomycine b BSI Sources à haut et faible risque: ND Etest% /% / Non déclaré Non étudié … … … Soriano et al Rétrospective, monocentrique, avec analyse MIC réalisée sur vancomycine épisodes traités uniquement BSI Risque élevé:% Faible risque:% Etest% /% / Non déclaré Non étudié … … … La CMI de vancomycine de μg / mL était un prédicteur indépendant de la mortalité uniquement dans le sous-groupe de patients traités empiriquement à la vancomycine. % CI, -; P & lt; Takesue et al Étude de cohorte rétrospective, monocentrique, traitée par vancomycine BSI Risque élevé:% Risque faible:% Etest% /% / Non déclaré% /% / & lt ; La CMI de μg / mL était un prédicteur indépendant de la mortalité OU; % CI, -; P & lt; sur l’analyse multivariée Takesue et al Non-BSI% /% / Non déclaré% /% / Van Hal et al Rétrospective, centre unique b, d BSI Risque élevé:% Risque faible:% Etest% /% / Non étudié hVISA dans les isolats de MRSA ST était un prédicteur indépendant de la mortalité réduite OR; % CI, -; P = Wang et al Étude de cohorte rétrospective, monocentrique, traitée par la vancomycine BSI Risque élevé:% Faible risque:% DMO% /% / Non étudié … … … élevé CMI = μg / mL était un prédicteur indépendant de mortalité OU; % CI, -; P = sur l’analyse multivariée Yoon et al Étude rétrospective, monocentrique contrôlée par cas pour évaluer les facteurs de risque de bactériémie persistante BSI Sources à haut et faible risque: ND Vitek … … … Bactériémie persistante & gt; d% /% / persistance bactériémique associée à la mortalité liée à l’infection P = études utilisant d’autres seuils MIC de vancomycine vancomycine MIC μg / mL vancomycine MIC μg / mL ≤ P valeur ≤ valeur P Maclayton et al Rétrospective, monocentrique, Étude de cohorte traitée par la vancomycine chez des patients hémodialysés BSI Sources à haut et faible risque: ND Vitek% /% / Non déclaré Non étudié … … … Coûts d’hospitalisation significativement plus élevés dans un groupe à CMI élevé. vancomycine MIC μg / mL vancomycine MIC μg / mL ≤ ≥ P valeur ≤ ≥ valeur P Rubinstein et al Essai de phase III multicentrique, randomisé, contrôlé et à double insu de la télavancine vs vancomycine Étude ATTAIN HAP BMDd … … … Persistance ou progression des signes et symptômes, ou progression des signes radiologiques de pneumonie% /% / Non déclaré Monomicrobial S aureus HAP épisodes avec CMI ≥ μg / mL significativement plus susceptible d’être guéri avec la télavancine par rapport à la différence de traitement de la vancomycine%; % CI, -; P =; aucun isolat de CMI ou de μg / mL Sakoulas et al Analyse de ≥ jours ≥ traités par vancomycine choisis au hasard, épisodes de SARM bactériémiquement persistants provenant d’un accès compatissant référentiel d’isolats multicentriques collectés prospectivement BSI Sources de risque élevé et faible: DAC NDc … … … Persistant, aggravation ou apparition de nouveaux signes et symptômes d’infection% /% / Un échec du traitement a été associé à une activité bactéricide réduite de la vancomycine Abréviations: agr, régulateur de gène accessoire; BMD, microdilution de bouillon; BSI, infection sanguine; CI, intervalle de confiance; SNC, infection du système nerveux central-méningite; GRD, détection de résistance aux glycopeptides Etest; PAH, pneumonie nosocomiale; HAP USI, unité de soins intensifs en pneumonie extra-hospitalière; hVISA, S aureus intermédiaire de la vancomycine hétérorésistante; ICE, Collaboration internationale sur l’endocardite; MIC, concentration inhibitrice minimale; SARM, S aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline; ND, non décrit; ODI, infection de dispositif orthopédique; OU, odds ratio; PAP-AUC, aire de profil d’analyse de population sous curvea Le même référentiel d’isolats contenant approximativement des isolats de SARM provenant de patients a été utilisé pour toutes les étudesb Données obtenues par des communications avec les auteurs pertinents Une source bactériémique à haut risque incluait des sources endovasculaires, des voies respiratoires inférieures, des Les foyers du SNC; tandis que les sources à faible risque incluaient les cathéters intraveineux et les voies urinaires. Les autres épisodes BSI sont classés comme sources de risque intermédiaire, incluant les sources ostéoarticulaires, les tissus mous et les sources inconnues. Pour plus de détails voir référence dTous les isolats ont été soumis à un test hVISA -data représente des isolats de S aureus sensibles à la vancomycine seulement

Figure Vue largeDownload slideQualité du rapport de méta-analyse montrant le flux des études incluses dans la méta-analyse Abréviation: MIC, concentration minimale inhibitriceFigure Voir grandDownload slideQualité du rapport de méta-analyse montrant le flux des études incluses dans la méta-analyse Abréviation: CMI, concentration inhibitrice minimale des études qui ont fait la coupe d’éligibilité préliminaire, ont été exclus de la méta-analyse parce que tous utilisés MIC seuils différents [,,] L’étude par Rubenstein et al n’a pas d’isolats avec une vancomycine MIC & gt; μg / mL dans le groupe traité par la vancomycine L’étude de Sakoulas et coll. a regroupé des isolats avec des CMI de vancomycine de μg / mL et de μg / mL, et les données disponibles n’ont pas permis de les séparer en catégories distinctes. des études ont été incluses dans cette méta-analyse, dont des sous-ensembles ont également été analysés pour répondre à des

Globalement-Mortalité de jour

Dix-sept des études ont fourni des données sur la mortalité et la CMI de vancomycine chez des patients infectés par le SARM S aureus infectés par le SARM et la méthicilline [,,,,,,,,,,, -,] infections bactériennes BSI, et SARM et MSSA non-BSIsAll études ont fourni des données de mortalité pour une CMI élevée ≥ μg / mL par rapport aux infections à faible VIC de vancomycine & lt; pg / ml; Tableau Lors de la mise en commun de toutes les données indépendamment de la source de l’infection, de la susceptibilité aux antimicrobiens SASM et SARM, ou de la méthodologie MIC, la vancomycine MIC n’était pas associée à la mortalité chez les personnes infectées par S aureus. % CI, -; P = Cette constatation n’a pas changé si les données ont été regroupées par source d’infection: BSI OR,; % CI, -; P =, comparé à un OR non-BSI,; % CI, -; P = Vancomycine MIC n’a pas été associée à une augmentation de la mortalité dans les épisodes BSS SAS, OU; % CI, -; P = vancomycine MIC était significativement associée à la mortalité associée à l’infection à SARM quelle que soit la source de l’infection ou la méthodologie MIC. % CI, -; P & lt; Figure lorsque les patients atteints d’une infection à SASM ont été exclus étude par Price et al et les sous-ensembles MSSA de Schweizer et al et Holmes et al Cette association était secondaire à BSI OR; % CI, -; P =, parce que la CMI de la vancomycine n’était pas un facteur prédictif de la mortalité associée à une tumeur non BSI; % CI, -; P =

Figure Vue largeDownload slideForest plot utilisant l’analyse de Mantel-Haenszel des événements dénotant la mortalité de S aureus résistant à la méthicilline quelle que soit la source d’infection et la concentration minimale inhibitrice [MIC] utilisée pour comparer la CMI de vancomycine élevée ≥ μg / mL avec un faible CMI & lt; Infections μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré indique le poids de chaque étude. Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; MIC, concentration minimale inhibitrice Voir la figure en détailTélécharger le graphiqueForest en utilisant l’analyse Mantel-Haenszel des événements dénotant la mortalité de S aureus résistant à la méthicilline quelle que soit la source d’infection et la concentration minimale inhibitrice [MIC] utilisée comparant la CMI à la vancomycine élevée ≥ μg / mL Infections μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré indique le poids de chaque étude. Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration inhibitrice minimale Sauf pour les études , Etest était la méthodologie utilisée pour la détermination de la CMI Après avoir limité les données au test de CIM de la vancomycine de Etest seulement, MRSA BSI n’était plus associé à une mortalité accrue; % CI, -; P = Huit études, dont chacune a utilisé Etest, ont fourni des données de mortalité pour les infections à MIC élevées stratifiées en et ≥ μg / mL catégories [,,,,,,,,] Tableau Il n’y avait pas de différence statistiquement significative avec une CMI de vancomycine de μg / mL comparée à une CMI ≤ μg / mL OR; % CI, -; P =; Figure Cependant, une CMI Etest ≥ μg / mL était significativement associée à une augmentation de la mortalité OU; % CI, -; P & lt; ; Figure Ces associations sont restées en limitant les données à toute infection à SARM ou à SARM BSI seulement

Tableau Études admissibles examinant l’association entre la mortalité et la concentration minimale inhibitrice de la vancomycine MIC classées selon les catégories MIC μg / mL et μg / mL Séparément Mortalité% n Vancomycine CMI μg / mL Population étudiée Nombre de SARM, isolats de SASM Source CMI Méthode ≤ ≥ Commentaires Bae et al Voir Tableau IE Etest% /% /% / Haque et al Voir Tableau HAP Etest% a /% a /% a / Holmes et al Voir Tableau BSI Etest% a /% a /% a / Mortalité les taux étaient similaires pour les résultats MIC vs μg / mL P = Musta et al Voir Tableau BSI Etest% a /% a /% / Neuner et al Voir Tableau BSI Etest% /% /% / Schweizer et al Voir Tableau a BSI Etest% a /% a /% a / Soriano et al Voir le tableau BSI Etest% /% /% / vacomycine Indicateur indépendant de la mortalité MIC chez les patients traités empiriquement seulement n = Van Hal et al Voir tableau a , b BSI Etest% /% /% / Mortalité% n Vancomycine MIC μg / mL Population de l’étude Nombre de SARM, isolats de MSSA Source Méthode MIC ≤ ≥ Commentaires Bae et al Voir le tableau IE Etest% /% /% / Haque et al Voir Tableau HAP Etest% a /% a /% a / Holmes et al Voir Tableau BSI Etest% a /% a /% a / Les taux de mortalité étaient similaires pour les résultats MIC vs μg / mL P = Musta et al Voir Tableau BSI Etest% a /% a /% / Neuner et al Voir Tableau BSI Etest% /% /% / Schweizer et al Voir Tableau a BSI Etest% a /% a /% a / Soriano et al Voir Tableau BSI Etest% /% / % / Vacomycine Indicateur indépendant de la mortalité par MIC chez les patients traités empiriquement seulement n = Van Hal et al Voir Tableau a, b BSI Etest% /% /% / Abréviations: BSI, infection de la circulation sanguine; PAH, pneumonie nosocomiale; IE, endocardite infectieuse; MIC, concentration inhibitrice minimale; SARM, S aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureusa sensibles à la méthicilline Données obtenues par des communications personnelles avec l’auteur concerné. Tous les isolats ont subi un test de S aureus hétérologue résistant à la vancomycine S aureus par analyse de population – les données ne représentent que des isolats de S aureus sensibles à la vancomycine.

Figure Vue largeDownload slideForest plot utilisant l’analyse de Mantel-Haenszel des événements dénotant la mortalité de S aureus indépendamment de la source d’infection comparant les concentrations minimales inhibitrices de la vancomycine Etc. MIC de μg / mL avec MIC ≤ μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré le poids de chaque étude Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration minimale inhibitrice Voir en grandDossier de téléchargement en utilisant l’analyse de Mantel-Haenszel des événements dénotant la mortalité de S aureus indépendamment de la source d’infection comparant les concentrations minimales inhibitrices de la vancomycine CMI de μg / mL avec CMI ≤ μg / mL du carré indique le poids de chaque étude Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration minimale inhibitrice

Figure Vue largeDownload slideForest plot utilisant Mantel-Haenszel analyse des événements dénotant la mortalité de S aureus indépendamment de la source d’infection comparant les concentrations minimales inhibitrices de Etest vancomycine MIC de μg / mL avec CMI ≥ μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles, et la taille du carré indique le poids de chaque étude Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration inhibitrice minimaleFigure Agrandir la vignetteTélécharger le graphiqueForest en utilisant l’analyse Mantel-Haenszel des événements dénotant la mortalité de S aureus quelle que soit la source d’infection comparant les concentrations minimales inhibitrices de la vancomycine CMI de μg / mL avec CMI ≥ μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré indique le poids de chaque étude Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration inhibitrice minimale Bien que la proportion de sources de BSI à risque élevé et faible soit similaire parmi les études du tableau, aucune étude n’a stratifié les données MIC par source de bactériémie, on ne sait donc pas si un risque élevé une CMI élevée endovasculaire BSI risque élevé

Échec du traitement

Onze des études ont fourni des données sur l’échec du traitement et la CMI vancomycine impliquant BSI infecté par le SARM; Patients non infectés par le BSI et le MSSA [,,,,,,,,,,] Bien que les définitions varient d’une étude à l’autre, la CMI de la vancomycine était significativement associée à un échec du traitement. % CI, -; P & lt; ; Figure Cette association n’a pas changé de façon significative en excluant les études enrichies pour l’échec de la vancomycine OR; % CI, -; P & lt; ou en excluant les études utilisant une méthodologie MIC non-Etest OU; % CI, -; De même, l’association entre la CMI de la vancomycine et l’échec du traitement n’a pas changé de manière significative lors de la mise en commun d’études utilisant des définitions d’échecs thérapeutiques similaires. était, mais le% CI a couvert zéro% CI, -; P = [,,,,] De même, l’OR était% CI, -; P & lt; lorsque l’analyse était limitée à des études axées sur l’échec clinique [,,,,] Similaire à l’analyse de la mortalité, l’échec du traitement était plus susceptible de se produire dans les épisodes de bactériémies à SARM; % CI, -; P = que dans les épisodes non-BSI OU; % CI, -; P & lt; Comme dans le cas de l’analyse de la mortalité, l’échec du traitement était plus susceptible de se produire dans les épisodes de bactériémies à SARM, OU; % CI, -; P = que dans les épisodes non-BSI OU; % CI, -; P & lt;

Figure Vue largeDownload slideForest intrigue en utilisant l’analyse de Mantel-Haenszel des événements indiquant l’échec du traitement S aureus vancomycine indépendamment de la définition, la source d’infection et la concentration minimale inhibitrice [MIC] méthodologie utilisée comparant MIC haute vancomycine ≥ μg / mL avec faible MIC & lt; Infections μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré indique le poids de chaque étude. Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; MIC, Concentration inhibitrice minimale Voir la vignetteTélécharger le graphiqueForest en utilisant l’analyse de Mantel-Haenszel des événements dénotant l’échec du traitement par S aureus indépendamment de la définition, de la source d’infection et de la concentration minimale inhibitrice. ; Infections μg / mL Les carrés indiquent des estimations ponctuelles et la taille du carré indique le poids de chaque étude. Abréviations: IC, intervalle de confiance; M-H, Mantel-Haenszel; CMI, concentration minimale inhibitrice

Hétérogénéité et biais de publication

Il y avait une hétérogénéité significative dans la mortalité parmi les études regroupées, avec la prévalence des isolats de CMI ≥ μg / mL allant de% à%. Étant donné que seules les études ont détaillé les données de typage S aureus , on ne sait pas si cette hétérogénéité est Clones SARM De même, les infections à hVISA peuvent ajouter à l’hétérogénéité des études, seules les études évaluant l’hétérorésistance [,,,] et les épisodes hVISA pouvant être exclus des seules études En outre, les différences de prescription de la vancomycine et les cibles atteintes ne peuvent être évalué, car aucune donnée n’était disponible à partir des études pertinentes En ce qui concerne l’échec du traitement, l’hétérogénéité entre les études regroupées a été marquée secondaire aux différentes définitions différentes et non standardisées utilisées pour l’échec du traitement.

DISCUSSION

Par conséquent, nos résultats soulignent le besoin d’études supplémentaires pour mieux décrire les mécanismes et les facteurs conduisant à des résultats plus mauvais chez les patients atteints d’infection à SARM En outre, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les effets indésirables observés chez les patients Nos résultats ont des implications pour la pratique clinique En particulier, les résultats suggèrent que les établissements devraient envisager de réaliser des CMI Etest sur tous les isolats de MRSA BSI afin d’identifier les patients les plus performants en matière de Vancomycine. Sur la base des données cliniques limitées et des études de laboratoire actuelles, les méthodes MIC alternatives ne peuvent pas être recommandées comme substitut pour Etest parce que la corrélation entre les méthodes de test MIC est modérée à médiocre.supérieure à la DMO standard, alors que les systèmes automatisés produisent généralement des résultats MIC – dilutions inférieures à l’étalon-or [,,] De plus, ces différences ne sont pas prévisibles et ne peuvent être simplement déduites . La plupart des études sur les résultats de la vancomycine MIC impliquent Etest Comme indiqué précédemment, Etest tend à être – une dilution log plus élevée que la DMO de référence Or jusqu’à ce que les données montrent que les CMI de vancomycine de μg / Ces résultats suggèrent également que d’autres agents anti-MRSA devraient être envisagés pour les bactériémies à SARM avec des CMI de vancomycine ≥ μg / L par Etest, en particulier chez les patients présentant une maladie persistante Bien que ces données mettent en évidence des problèmes d’échec émergents avec la vancomycine, il n’y a actuellement aucune donnée pour soutenir la mise La daptomycine seule a été homologuée pour le traitement du SARM BSI et a montré des résultats similaires à ceux de la vancomycine chez ces patients . En outre, une résistance croisée entre des isolats de CMI à forte vancomycine et la daptomycine a été notée et associée à la daptomycine. échec de traitement Ainsi, la vancomycine devrait être précisée, et la vancomycine ne devrait pas être automatiquement reléguée au traitement de deuxième intention. En l’absence d’autres essais comparatifs, nous sommes incapables de recommander le meilleur traitement de rechange pour ces infections. Tous les points doivent être notés lors de l’interprétation de ces résultats. Les résultats ne sont pas stratifiés par le risque de mortalité associé à la source de bactériémie ou par le fait que le contrôle de la source soit efficace. était adéquat, par exemple, le débridement, l’enlèvement de l’appareil ou la ligne r En l’absence de données, des conclusions définitives concernant l’impact de ces variables sur les résultats observés ne peuvent être déduites, et d’autres études devraient considérer ces covariables clés comme des variables de stratification. Bien que nous ayons tenté d’exclure les isolats hVISA-positifs, Par conséquent, les études futures devraient envisager l’inclusion de tests hVISA pour évaluer la relation entre les valeurs de CMI vancomycine et les résultats chez les patients atteints d’infection à S. aureus Enfin, des informations limitées étaient disponibles sur les profils de concentration de vancomycine. En raison des récentes recommandations du SARM d’Infectious Diseases Society of America pour le traitement par la vancomycine, le profil d’exposition à la vancomycine devrait être une covariable clé dans les analyses futures. , les études devraient s En conclusion, les résultats suggèrent que les patients atteints de MRSA BSI et des valeurs de CMI de vancomycine plus élevées par Etest ont une probabilité plus élevée de mortalité et d’échec thérapeutique. La cause de résultats défavorables accrus chez les patients avec des valeurs de CMI de vancomycine plus élevées Sur la base de nos découvertes, les thérapies anti-MvSA nonvancomycine doivent être envisagées chez les patients atteints de MRSA BSI avec un taux élevé de MIC de vancomycine, en particulier pour: Bien que ces données mettent en évidence des problèmes émergents d’échec avec la vancomycine, il n’y a actuellement aucune donnée pour soutenir de meilleurs taux de survie avec des antibiotiques alternatifs pour SARM BSI Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer si l’optimisation de la vancomycine peut améliorer les résultats sans soumettre les patients à un risque accru de va Toxicités liées à la ncomycine

Remarques

Remerciements

Nous remercions Allison Krug, MPH, pour son montage réfléchi

Conflits d’intérêts potentiels

S J vH a reçu un soutien financier de Novartis, Pfizer, Merck et Gilead T P L est consultant pour Pfizer, Cubist Pharmaceuticals, Astellas et Forest; un conférencier pour Pfizer, Forest et Cubist Pharmaceuticals; et a reçu un soutien financier d’Astellas, Cubist et Pfizer D L P est consultant pour Leo Pharmaceuticals, Novartis, Johnson & amp; Johnson, Merck, et AstraZenicaAll auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués