Lignes directrices de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de l’infection intravasculaire liée au cathéter: mise à jour par la Société des maladies infectieuses d’Amérique

Ces lignes directrices mises à jour remplacent les directives de gestion précédentes publiées dans Les lignes directrices sont destinées aux professionnels de la santé qui prennent en charge les patients qui ont ces infections ou qui pourraient être à risque pour eux.

Résumé

Diagnostic: Cultures de cathéter intraveineux

Les cultures de cathéters doivent être effectuées lorsqu’un cathéter est retiré pour une infection soupçonnée de la circulation sanguine liée au cathéter CRBSI; Les cultures en cathéter ne devraient pas être obtenues systématiquement A-II La culture en bouillon qualitatif des extrémités des cathéters n’est pas recommandée. A-II Pour les CVC à cathéters veineux centraux, l’extrémité du cathéter doit être cultivée plutôt que le segment sous-cutané B-III pour les cultures anti-infectieuses. extrémité du cathéter, utiliser des inhibiteurs spécifiques dans le milieu de culture A-II Croissance de & gt; unités cfu formant des colonies à partir d’un segment -cm de la pointe du cathéter par culture en plaques semi-quantitatives ou croissance d’un cfu provenant d’un cathéter par sonication quantitative culture en bouillon reflète la colonisation par cathéter AI Lorsqu’une infection du cathéter est suspectée et qu’un site de sortie du cathéter exsudat, tamponner le drainage pour recueillir les spécimens pour la culture et la coloration de Gram B-III

Cathéters à court terme, y compris les cathéters artériels

Pour les cultures de pointe de cathéter à court terme, la technique des plaques de laminage est recommandée pour l’analyse microbiologique clinique de routine A-II En cas d’infection suspecte d’un cathéter artériel pulmonaire, cultiver l’embout d’introduction A-II

Cathéters à long terme

Croissance semi-quantitative de & lt; cfu / plaque du même microbe de la culture du site d’insertion et de la culture du cathéter suggère fortement que le cathéter n’est pas la source d’une infection sanguine A-II Si un accès sous-cutané d’accès veineux est retiré pour un CRBSI suspecté, envoyer le port à le laboratoire de microbiologie pour la culture qualitative du contenu du réservoir portuaire, en plus de l’extrémité du cathéter B-II

Diagnostic: Cultures sanguines

Obtenir des échantillons pour la culture de sang avant l’initiation de la thérapie antibiotique figure A-I

Figure Vue largeTélécharger les diapositives pour le diagnostic de fièvre aiguë chez un patient suspecté d’avoir une infection veineuse centrale à court terme ou une infection par cathéter artériel UFC, unités formant des coloniesFigure View largeTélécharger une diapositiveMéthodes pour le diagnostic de fièvre aiguë chez un patient suspecté Si nécessaire, une équipe de prélèvement sanguin doit prélever les échantillons de sang A-II La préparation de la peau pour obtenir des échantillons de sang prélevés par voie percutanée doit être effectuée avec soin, en utilisant de l’alcool ou de la teinture de l’iode ou la chlorhexidine alcoolique>%, plutôt que la povidone-iode; Si un échantillon de sang est obtenu par un cathéter, nettoyer le moyeu du cathéter avec de l’alcool ou de la teinture d’iode ou de la chlorhexidine alcoolique à>%, en laissant un temps de séchage suffisant pour atténuer la contamination hémoculture AI En cas de CRBSI suspecté, des échantillons de sang appariés, prélevés sur le cathéter et une veine périphérique, doivent être cultivés avant le début du traitement antimicrobien, et les flacons doivent être marqués de manière appropriée pour refléter le site d’où proviennent les échantillons. l’échantillon ne peut pas être prélevé à partir d’une veine périphérique, il est recommandé de prélever des échantillons sanguins à travers différentes lumières du cathéter B-III On ne sait pas si les hémocultures doivent être prélevées dans toutes les lumières du cathéter dans de telles circonstances. exige que le même organisme croisse d’au moins une culture de sang percutanée et d’une culture de l’extrémité du cathéter AI, ou que prélèvements de sang à partir d’un cathéter et l’autre à partir d’une veine périphérique qui, une fois cultivés, répondent aux critères CRBSI pour des hémocultures quantitatives ou temps de positivité différentiel DTP A-II Alternativement, hémocultures quantitatives d’échantillons obtenus par des lumières de cathéter dans lequel le nombre de colonies pour l’échantillon de sang prélevé à travers une lumière est au moins plus élevé que le nombre de colonies pour l’échantillon sanguin obtenu à partir de la seconde lumière doit être considéré comme indiquant un possible CRBSI B-II. répondre aux critères du DTP est une question non résolue C-III Pour les hémocultures quantitatives, un nombre de colonies de microbes provenant du sang obtenu par le biais du cathéter qui est au moins plus élevé que le nombre de colonies du sang provenant d’une veine périphérique définit CRBSI. A-II pour le DTC, la croissance de microbes à partir d’un échantillon de sang prélevé à partir d’un concentrateur de cathéter au moins h avant la détection de la croissance microbienne dans un échantillon sanguin e obtenu à partir d’une veine périphérique définit CRBSI A-II Des hémocultures quantitatives et / ou DTC doivent être réalisées avant d’initier un traitement antimicrobien et avec le même volume de sang par flacon A-II Les preuves sont insuffisantes pour recommander des hémocultures après arrêt du traitement antimicrobien pour le CRBSI C-III

Prise en charge générale de l’infection liée au cathéter

Lorsque la durée de la thérapie antimicrobienne est indiquée, le jour est le premier jour où les résultats d’hémoculture négatifs sont obtenus. C-III La vancomycine est recommandée pour le traitement empirique dans les établissements de santé avec une prévalence élevée de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. pour les établissements dans lesquels la prépondérance des isolats de SARM ont une concentration inhibitrice minimale de la vancomycine CMI valeurs & gt; μg / mL, d’autres agents, tels que la daptomycine, doivent être utilisés A-II Le linézolide ne doit pas être utilisé pour un traitement empirique, par exemple pour les patients suspects mais non confirmés d’être infecté par le baculovirus intracrânien. données de susceptibilité et gravité de la maladie, p. ex. une combinaison de céphalosporine de quatrième génération, de carbapénème ou de β-lactamines et de β-lactamases, avec ou sans aminoglycoside A-II. Couverture antibiotique combinée antibiotique pour des bacilles gram négatif MDR multirésistants. Pseudomonas aeruginosa, doit être utilisé lorsque le CRBSI est suspecté chez les patients neutropéniques, les patients sévèrement atteints de septicémie, ou les patients connus pour être colonisés par ces pathogènes, jusqu’à ce que les données de culture et de sensibilité soient disponibles et que le traitement antibiotique A-II En plus de la couverture des agents pathogènes à Gram positif, le traitement empirique des CRBSI présumés impliquant des cathéters fémoraux chez des patients gravement malades devrait inclure Cessation pour les bacilles à Gram négatif et les espèces de Candida A-II Une thérapie empirique pour suspicion de candidémie liée au cathéter doit être utilisée chez les patients septiques présentant l’un des facteurs de risque suivants: nutrition parentérale totale, utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre, malignité hématologique, de greffe de moelle osseuse ou d’organe solide, de cathétérisme fémoral ou de colonisation due à des espèces Candida à plusieurs sites B-II pour le traitement empirique d’une candidémie suspectée liée au cathéter, utiliser une échinocandine ou, chez des patients sélectionnés, fluconazole A-II Fluconazole utilisé pour les patients sans exposition à l’azole au cours des mois précédents et dans les établissements de santé où le risque d’infection à Candida krusei ou Candida glabrata est très faible. A-III Un traitement par verrues antibiotiques doit être utilisé pour le sauvetage par cathéter B-II; cependant, si la thérapie de blocage d’antibiotique ne peut pas être utilisée dans cette situation, les antibiotiques systémiques doivent être administrés par le cathéter colonisé C-III Quatre à semaines d’antibiotique doivent être administrées aux patients présentant une fongémie persistante ou une bactériémie après l’ablation du cathéter h après l’ablation du cathéter A-II pour l’infection à S aureus; C-III pour l’infection due à d’autres agents pathogènes, aux patients qui présentent une endocardite infectieuse ou une thrombophlébite suppurée, et aux patients pédiatriques atteints d’ostéomyélite; – des semaines de traitement doivent être utilisées pour le traitement de l’ostéomyélite chez les adultes et A-II

Figure vue grandDownload slideApproche à la gestion des patients atteints d’une infection de la circulation sanguine à court terme liée à un cathéter veineux central ou à un cathéter artériel UFC, unités formant des colonies; S aureus, Staphylococcus aureusFigure View largeTélécharger slideApprocher de la prise en charge des patients atteints d’une infection de la circulation sanguine à court terme liée à un cathéter veineux central ou à un cathéter artériel UFC, unités formant des colonies; S aureus, Staphylococcus aureus

Figure Vue largeTéléchargerAppréhender le traitement d’un patient avec un cathéter veineux central à long terme CVC ou une infection sanguine liée à un orifice PFigure View largeTélécharger une diapositiveApproche au traitement d’un patient avec un cathéter veineux central à long terme CVC ou un orifice P- infection sanguine connexe Les cathéters à long terme doivent être retirés des patients atteints de CRBSI associés à l’une des affections suivantes: sepsis sévère; thrombophlébite suppurée; endocardite; infection de la circulation sanguine qui continue malgré & gt; h de la thérapie antimicrobienne à laquelle les microbes infectants sont sensibles; ou infections dues à S aureus, P aeruginosa, champignons ou mycobactéries A-II Les cathéters à court terme doivent être retirés des patients atteints de CRBSI à cause des bacilles Gram négatif, S aureus, des entérocoques, des champignons et des mycobactéries A-II. CRBSI pour lequel la récupération du cathéter est tentée, des hémocultures supplémentaires doivent être obtenues, et le cathéter doit être retiré si l’hémoculture résulte, par exemple, des séries d’hémocultures obtenues un jour donné; B-II Pour les CRBSI à long terme et à court terme en raison de microbes moins virulents qui sont difficiles à éradiquer, par exemple, espèces de Bacillus, Micrococcus espèces, ou Propionibactéries, les cathéters doivent généralement être retirés après que la contamination par hémoculture soit exclue sur la base de résultats de culture positifs multiples, avec au moins un échantillon de sang prélevé sur une veine périphérique B-III dans des CRBSI sans complication impliquant des pathogènes autres que S aureus, P aeruginosa, espèces de Bacillus, espèces de Micrococcus, Propionibactéries, champignons ou mycobactéries, en raison des sites d’accès limités chez de nombreux patients nécessitant un accès intravasculaire à long terme pour leur survie, par exemple hémodialyse ou syndrome de l’intestin court. , le traitement doit être tenté sans l’enlèvement du cathéter, avec l’utilisation de la thérapie de verrouillage systémique et antimicrobienne B-II Après un résultat positif de culture hématologique peut représenter CRBSI, un conseil de traitement standardisé automatisé peut être formulé pour améliorer la conformité avec les directives IDSA B-II Urokinase et d’autres agents thrombolytiques ne sont pas recommandés comme traitement d’appoint pour les patients avec CRBSIB-I Si un patient cathétérisé a une seule hémoculture positive qui développe des espèces de Staphylococcus coagulase négative, d’autres cultures d’échantillons de sang obtenues par le cathéter suspecté et d’une veine périphérique doivent être effectuées avant le début de la thérapie antimicrobienne et / ou l’enlèvement du cathéter. certain que le patient a une véritable infection sanguine et que le cathéter est la source probable A-IIRecommandations liées aux aspects uniques des sujets suivants peuvent également être trouvés dans le texte: traitement des cathéters veineux périphériques à court terme, non CVCs et à long terme CVC , implantées infections liées au cathéter autres que les infections liées Des recommandations sont également faites concernant l’antibiothérapie, le traitement spécifique des agents pathogènes, la prise en charge des thrombophlébites suppurées, la prise en charge des infections persistantes des vaisseaux sanguins et la détection et le traitement des infections par cathéter hémodialysées. prise en charge d’un foyer de CRBSI Une liste complète de toutes les recommandations peut être trouvée dans le tableau

Vue de la table grandTélécharger la diapositiveRésumé des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge d’une infection sanguine intravasculaire liée à un cathéter CRBSITable Agrandir l’imageTableau de présentationRésumé des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge d’une infection sanguine intravasculaire liée à un cathéter CRBSI

introduction

L’IDSA a publié un guide de pratique clinique sur la prise en charge des infections intravasculaires par cathéter IDSA actualise ses directives lorsque de nouvelles données ou publications peuvent modifier une recommandation antérieure ou lorsque le groupe d’experts estime que des clarifications ou des conseils supplémentaires sont justifiés. Les indications pour le traitement et les agents de choix de la ligne directrice ont été examinées Le document précédent est une source pour un examen plus détaillé des études antérieures. Le groupe d’experts a abordé les questions cliniques suivantes dans la Mise à jour: I Diagnostic: quand et comment Quels sont les aspects uniques du traitement des infections associées aux cathéters veineux périphériques de courte duréeIV Quels sont les aspects uniques du traitement des infections associées aux CVC non canalisés et aux cathéters artériels? Quels sont les aspects uniques de ces infections? traiter les infections associées aux CVC à long terme ou Quels sont les aspects uniques du traitement des patients pédiatriques qui ont des infections liées au cathéterVII Quels sont les aspects uniques de la gestion des patients qui reçoivent une hémodialyse par des cathéters pour lesquels une infection liée au cathéter est suspectée ou prouvée? Qu’est-ce que l’antibiothérapie? Comment traiter les patients porteurs d’une infection liée au cathéter? Existe-t-il des recommandations de traitement spécifiques aux pathogènes? Comment gérer une thrombophlébite suppurée? Comment gérer une infection sanguine persistante et une endocardite infectieuse? Comment détecter et gérer une éventuelle épidémie? des directives CRBSIPractice et méthodologie de mise à jour «Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques» [p] Les attributs des bonnes directives incluent validité, fiabilité, repr Composition du panel d’experts Le comité des normes et pratiques de l’IDSA a convoqué un panel multidisciplinaire d’experts dans la prise en charge des infections intravasculaires liées aux cathéters. représentants des organisations collaboratrices suivantes: Société européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses, Société de maladies infectieuses pédiatriques, Société américaine de néphrologie, Société pour la médecine de soins critiques et Société pour l’épidémiologie des soins de santé de l’Amérique Revue et analyse littéraires Pour la mise à jour, le Groupe d’experts terminé l’examen et l’analyse des données publiées de janvier à juin Les données publiées après juin ont également été prises en compte dans la préparation finale de la ligne directrice. Les recherches documentaires informatisées de la base de données PubMed ont été effectuées avec des combinaisons de ms: «lié au cathéter», «infections», «cultures», «gestion», «traitement», «périphérique», «non-tunnelé», «cathéter veineux central», «cathéter artériel», «cathéter implanté», «Pédiatrique», «hémodialyse», «verrou antibiotique», «bactériémie» «thrombophlébite suppurée», «endocardite» et «éclosion» Aperçu du processus Dans l’évaluation des données probantes concernant la prise en charge des infections intravasculaires liées au cathéter, le groupe d’experts a suivi une Processus utilisé pour l’élaboration d’autres lignes directrices de l’IDSA Le processus comprenait une pondération systématique de la qualité de la preuve et du tableau des notes de recommandation

DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnique des maladies infectieuses Système de notation de la Société des États-Unis et des États-Unis pour classer les recommandations dans les directives cliniquesTable View largeTélécharger rencontré à l’occasion et par téléconférence à l’occasion pour compléter le travail de la ligne directrice Le but de ces réunions était de discuter des questions à aborder, de rédiger des travaux et de discuter des recommandations. Tous les membres du groupe d’experts ont participé à la réunion. préparation et révision du projet de lignes directrices Les commentaires des évaluateurs externes ont été obtenus. Toutes les organisations collaboratrices ont également été invitées à fournir leurs commentaires et à entériner les lignes directrices. Les organisations suivantes ont approuvé les directives: American Society of Nephrology, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Maladies, Société de maladies infectieuses pédiatriques, Société de soins critiques et Société pour l’épidémiologie des soins de santé en Amérique La ligne directrice a été examinée et approuvée par le Comité des normes et pratiques de l’IDSA et le Conseil d’administration avant diffusion. du comité d’experts s’est conformé à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts potentiels, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre pouvant constituer un conflit réel, potentiel ou apparent. Les membres du groupe d’experts ont été confrontés au conflit de Les informations demandées concernaient l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. pris des décisions au cas par cas pour déterminer si le rôle d’une personne devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits d’intérêts potentiels sont énumérés dans la section Remerciements Dates de révision À intervalles annuels, le président du comité d’experts, liaison avec le Comité des normes et directives Le président du comité des normes et pratiques déterminera s’il est nécessaire de réviser la directive sur la base d’un examen de la documentation existante. Si nécessaire, le groupe d’experts sera de nouveau convoqué pour discuter des changements potentiels. recommandera la révision de la ligne directrice au Comité des normes et règles de pratique et au Conseil de l’IDSA pour examen et approbation

Epidémiologie et pathogenèse

Chaque année aux États-Unis, les hôpitaux et les cliniques achètent & gt; millions de dispositifs intravasculaires pour administrer des fluides intraveineux, des médicaments, des produits sanguins et des fluides de nutrition parentérale, pour surveiller l’état hémodynamique, et pour fournir l’hémodialyse Différents types de cathéters intravasculaires sont actuellement utilisés, conduisant à une myriade de tableaux de complications infectieuses. de ces directives est sur la gestion de telles complications, particulièrement CRBSI Aux Etats-Unis, les infections de circulation sanguine liées au CVC se produisent dans les unités de soins intensifs chaque année En outre, le risque d’infection sanguine varie selon le dispositif intravasculaire , le type et l’utilisation prévue du cathéter, le site d’insertion, l’expérience et l’éducation de l’individu qui installe le cathéter, la fréquence d’accès au cathéter, la durée du placement du cathéter, les caractéristiques du patient cathétérisé, et l’utilisation de stratégies préventives éprouvées Aux fins de la présente directive, les cathéters à court terme définis comme les dispositifs qui sont in situ pour & lt; journées

Table View largeTélécharger slide Types de dispositifs intravasculaires et commentaires sur leur utilisationTable View largeTélécharger slideTypes de dispositifs intravasculaires et commentaires sur leur utilisation

Table View largeTélécharger les définitions cliniques des infections liées aux cathéters intravasculairesTable View largeTélécharger les définitions cliniques des infections liées aux cathéters intravasculairesLa plupart des CRBSI émanent du site d’insertion, de la plaque tournante ou des deux Pour les cathéters de longue durée – en particulier les cathéters – le cathéter Le moyeu est une source importante de microbes causant une infection sanguine Dans l’ordre de prévalence, les groupes de microbes les plus fréquemment associés au CRBSI associés aux cathéters non ponctionnés insérés par voie percutanée sont les suivants: staphylocoques à coagulase négative, S aureus, espèces de Candida et bacilles à Gram négatif Pour les cathéters implantés chirurgicalement et les CVC insérés en périphérie, ce sont les staphylocoques à coagulase négative, les bacilles à Gram négatif entériques, S aureus et P aeruginosa Les CRBSI augmentent indépendamment le coût hospitalier et la durée du séjour de ces infections ont été publiées

Recommandations pour la prise en charge de l’infection par cathéter intravasculaire

Diagnostic: Quand et comment les cultures de cathéters et les cultures de sang doivent-elles être réalisées?

Cultures de cathéters intraveineux: recommandations

Général

Les cultures de cathéters doivent être effectuées lorsqu’un cathéter est retiré à cause d’un CRBSI suspecté; les cultures de cathéters ne doivent pas être obtenues en routine A-II La culture en bouillon n’est pas recommandée A-II Pour les CVC, cultiver l’extrémité du cathéter, pas le segment sous-cutané B-III Pour les cultures d’un bout de cathéter anti-infectieux, utiliser des inhibiteurs spécifiques dans les milieux de culture A-II Croissance de & gt; cfu à partir d’un segment -cm de la pointe du cathéter par culture en plaque semi-quantitative ou croissance d’un cfu provenant d’un cathéter par sonication quantitative La culture en bouillon reflète la colonisation du cathéter AI Lorsqu’une infection liée au cathéter est suspectée et qu’un exsudat du cathéter est présent, tamponner le drainage pour obtenir des échantillons pour la culture et la coloration de Gram B-III

Cathéters à court terme, y compris les cathéters artériels

Pour les cultures de bout de cathéter à court terme, la technique des plaques de laminage est recommandée pour l’analyse microbiologique clinique de routine A-II Pour une infection suspecte d’un cathéter artériel pulmonaire, mettre en culture l’embout d’introduction A-II

Cathéters à long terme

Croissance semi-quantitative de & lt; cfus / plaque du même microbe provenant de la culture du site d’insertion et de la culture du cathéter suggère fortement que le cathéter n’est pas la source d’une infection sanguine A-II Si un accès sous-cutané d’accès veineux est retiré en raison de CRBSI suspecté, envoyer le port à le laboratoire de microbiologie pour la culture qualitative du contenu du réservoir portuaire, en plus de l’extrémité du cathéter B-II

Récapitulatif des preuves

La constatation clinique la plus sensible, la fièvre, a une spécificité médiocre L’inflammation ou la purulence autour du site d’insertion a une plus grande spécificité mais une sensibilité médiocre Les hémocultures ne sont pas fiables pour établir le diagnostic d’infection intravasculaire liée au dispositif. qui sont positifs pour S aureus, les staphylocoques à coagulase négative, ou les espèces Candida, en l’absence d’autres sources identifiables d’infection, devraient augmenter la suspicion de CRBSI Symptomatologie améliorée dans h après le retrait du cathéter suggère mais ne prouve pas que le cathéter Les critères de laboratoire pour le diagnostic des infections liées aux cathéters intravasculaires sont précis, mais les différences de définitions et de méthodologies entre les diverses études ont rendu les données difficiles à comparer Lorsqu’un segment de cathéter est soumis à la culture, il est adéquat pour culture seulement la pointe du cathéter et non la partie sous-cutanée de la c atheter Si un cathéter artériel pulmonaire est retiré en raison d’une infection présumée, le rendement le plus élevé est de cultiver l’introducteur, plutôt que le cathéter lui-même Techniques de culture semi-quantitative ou de cathétérisme quantitatif et ont une plus grande spécificité que les cultures de bouillon qualitatives Un cathéter récemment inséré, c.-à-d., qui avait été installé pour & lt; Ainsi, la méthode de la plaque de laminage a une sensibilité élevée. La diffusion intraluminale des microbes du cathéter dans la circulation sanguine est de plus en plus importante pour les cathéters de longue durée, c’est-à-dire ceux qui ont un cathéter. been jours Dans certaines études, la méthode des plaques de laminage était moins sensible que d’autres méthodes qui échantillonnaient également la surface interne de ces cathéters , mais d’autres études n’ont pas trouvé que cela soit le cas Pour les ports sous-cutanés Le revêtement antimicrobien peut conduire à des résultats de culture faussement négatifs Pour les cathéters revêtus de sulfadiazine d’argent ou de chlorhexidine, des inhibiteurs spécifiques peuvent abroger cette méthode. effet, mais ce n’est pas le cas pour les cathéters revêtus de minocycline ou de rifampicine Les composants spécifiques de la solution d’inhibiteur à utiliser lors de la culture de l’argent La sulfadiazine ou la chlorhexidine peuvent être trouvées ailleurs Différentes méthodes ont été utilisées pour diagnostiquer une infection liée au cathéter sans retrait du cathéter Dans une méthode, un coton-tige humide peut être utilisé pour faire une culture semi-quantitative d’un rayon cm autour du site d’insertion du cathéter. , et des prélèvements d’alginate peuvent être utilisés pour échantillonner la surface interne de chaque écouvillon de moyeu de cathéter par moyeu Les échantillons d’écouvillon sont striés sur des plaques de gélose au sang Croissance de & gt; cfu / plaque du même microbe provenant de l’échantillon d’écouvillonnage du site d’insertion et des cultures d’échantillons sur écouvillon et d’une culture de sang périphérique suggère CRBSI Cette approche a également une bonne valeur prédictive négative pour CRBSI lorsque & lt; cfu / plaque sont détectés sur des sites d’insertion

Cultures sanguines: recommandations

Obtenir des hémocultures avant l’instauration de l’antibiothérapie. Figure A – Lorsqu’une équipe de phlébotomie prélève les échantillons de sang pour la culture A-II La préparation cutanée pour les prélèvements sanguins prélevés par voie percutanée doit être faite avec de l’alcool ou de la teinture d’iode ou de chlorhexidine alcoolique. %, plutôt que de la povidone-iode; Si un échantillon de sang est prélevé à l’aide d’un cathéter, nettoyer le moyeu du cathéter avec de l’alcool ou de la teinture d’iode ou de la chlorhexidine alcoolisée &% et laisser un temps de séchage suffisant pour atténuer la contamination hématogène AI En cas de CRBSI suspecté, des échantillons de sang appariés prélevés sur le cathéter et d’une veine périphérique doivent être cultivés avant le début du traitement antimicrobien, et les flacons doivent être marqués de manière appropriée pour refléter le site d’où proviennent les cultures. pour la culture ne peut pas être tirée d’une veine périphérique, il est recommandé que ⩾ échantillons de sang doivent être obtenus par différentes lumières de cathéter B-III On ne sait pas si les échantillons de sang pour la culture doivent être obtenus par toutes les lumières cathéter dans ces circonstances. le diagnostic de CRBSI exige que le même organisme croisse d’au moins une culture d’échantillon de sang percutané et de la pointe de cathéter AI ou que des échantillons sanguins pour la culture soient obtenus à partir d’un cathéter et d’une veine périphérique répondant aux critères CRBSI pour les hémocultures quantitatives ou DTC A-II. Alternativement, hémocultures quantitatives d’échantillons obtenus par lumens de cathéter dans lesquels la colonie compte. l’échantillon de sang prélevé à travers une lumière est au moins – plus grand que le nombre de colonies pour l’échantillon de sang obtenu à partir de la seconde lumière doit être considéré comme indiquant un possible CRBSI B-II Dans ce cas, l’interprétation des hémocultures satisfait aux critères DTP est une question non résolue C-III Pour les hémocultures quantitatives, un nombre de colonies de microbes provenant du sang obtenu par le biais du cathéter qui est au moins plus élevé que le nombre de colonies d’échantillons sanguins provenant d’une veine périphérique définit CRBSI A-II Pour le DTC, la croissance des microbes du sang prélevé à partir d’un moyeu de cathéter au moins h avant la croissance microbienne est détectée dans des échantillons de sang obtenus à partir d’un péri la veine sphérique définit le mieux CRBSI A-II Des hémocultures quantitatives et / ou DTC doivent être réalisées avant le début du traitement antimicrobien et avec le même volume de sang par flacon A-II Les preuves sont insuffisantes pour recommander l’hémoculture systématique après l’arrêt du traitement antimicrobien. thérapie pour CRBSI C-III

Récapitulatif des preuves

Problèmes généraux de la culture sanguine Bien que la colonisation par cathéter avec des signes systémiques d’infection suggère une infection liée au cathéter, un diagnostic définitif de CRBSI nécessite des résultats positifs de culture hématopoïétique percutanée avec une croissance microbienne concordante de l’extrémité du cathéter ou des cultures cathétériques répondant aux critères quantitatifs précités. critères de culture ou de DTP La précision de toutes les méthodes microbiologiques diagnostiques augmente fortement avec la probabilité de pré-test. Ainsi, les tests de diagnostic des infections vasculaires ne doivent pas être effectués à moins d’un indice de suspicion élevé. Pour diagnostiquer le CRBSI chez les patients porteurs de cathéters de longue durée, les hémocultures quantitatives sont le test le plus précis, mais le DTP a également un degré élevé de précision. méthode nécessite l’ablation du cathéter Si un échantillon de sang re ne peut pas être obtenu à partir d’une veine périphérique, ⩾ prélèvements sanguins cathéter pour la culture doivent être tirés à travers différentes lumières cathéter Il est important de se rappeler que la définition de CRBSI utilisé dans le document actuel, qui traite de la gestion des infections liées aux dispositifs intravasculaires diffère des définitions de surveillance utilisées pour définir l’infection sanguine associée à la ligne centrale Problèmes de contamination hématologique, prélèvements sanguins périphériques et échantillons sanguins jumelés prélevés par cathéter et périphérique Les taux de contamination sont plus faibles si une équipe de préleveurs prélève les échantillons sanguins pour la culture [ La préparation cutanée avec de l’alcool, de la chlorhexidine alcoolique et une teinture d’iode% entraîne des taux de contamination sanguine plus faibles que l’utilisation de povidone-iode. Les taux de contamination des échantillons sanguins obtenus par des cathéters intraveineux nouvellement insérés sont plus élevés que taux de contamination parmi les échantillons de sang prélevés dans les veines périphériques Blood sam Les résultats obtenus avec les cathéters utilisés sont associés à un taux plus élevé de résultats faussement positifs, comparés aux cultures de prélèvements sanguins percutanés. Ainsi, la spécificité est plus élevée et la valeur prédictive positive est plus élevée lorsque les prélèvements sanguins sont effectués à partir d’une veine périphérique. Les valeurs prédictives négatives sont excellentes pour les cultures d’échantillons sanguins provenant d’une veine périphérique ou d’un cathéterDTP ​​pour CVC par rapport aux hémocultures périphériques DTP utilise une surveillance continue de la culture sanguine pour la croissance par exemple, des méthodes radiométriques et compare le DTP pour des échantillons qualitatifs d’hémoculture obtenus à partir du cathéter et d’une veine périphérique. Plus l’inoculum de microbes inoculés dans des flacons d’hémoculture est grand, plus l’incubation est courte pour détecter la croissance microbienne. le cancer et les patients hospitalisés dans les unités de soins intensifs qui avaient à la fois long-te Cette méthode a démontré une précision comparable à celle des hémocultures quantitatives, ainsi qu’un meilleur rapport coût-efficacité [, -] La plupart des laboratoires de microbiologie ne pratiquent pas d’hémocultures quantitatives, mais de nombreux laboratoires peuvent déterminer le DTC DTC peut ne pas discriminer entre CRBSI et non-CRBSI pour les patients qui reçoivent déjà des antibiotiques Techniques de diagnostic rapide PCR pour cibler l’ADN ribosomique S bactérien est sensible et spécifique pour le diagnostic d’infection liée au cathéter mais n’est pas couramment utilisé dans les laboratoires de microbiologie clinique

Comment les infections liées aux cathéters devraient-elles être gérées en général?

Recommandations

les ylocoques; pour les établissements ayant une prépondérance d’isolats de SARM qui ont des valeurs de CMI de vancomycine & gt; μg / mL, d’autres agents, tels que la daptomycine, doivent être utilisés A-II Le linézolide ne doit pas être utilisé pour un traitement empirique, par exemple chez les patients suspects mais non confirmés d’être infecté par le baculovirus intracrânien. données de susceptibilité et gravité de la maladie, p. ex. une combinaison de céphalosporine de quatrième génération, de carbapénème ou de β-lactamines et de β-lactamases, avec ou sans aminoglycoside A-II Couverture antibiotique combinée pour les bacilles gram-négatifs MDR, comme P aeruginosa , doit être utilisé lorsque le CRBSI est suspecté parmi les patients neutropéniques, les patients sévèrement atteints de sepsis, ou les patients connus pour être colonisés par ces agents pathogènes, jusqu’à ce que les données de culture et de sensibilité soient disponibles et une désescalade de l’antibiothérapie Outre la couverture des agents pathogènes à Gram positif, le traitement empirique des cas de CRBSI suspectés impliquant des cathéters fémoraux chez des patients gravement malades devrait inclure une couverture pour le bacille Gram négatif. illi et Candida A-II Une thérapie empirique pour suspicion de candidémie liée au cathéter doit être utilisée chez les patients septiques présentant l’un des facteurs de risque suivants: nutrition parentérale totale, utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre, malignité hématologique, réception de moelle osseuse ou de solide transplantation d’organe, cathétérisation fémorale ou colonisation due à des espèces Candida à sites multiples B-II Pour le traitement empirique de candidémie suspectée liée au cathéter, utiliser une échinocandine ou, pour certains patients, fluconazole A-II Fluconazole peut être utilisé pour les patients sans azole l’exposition au cours des mois précédents et dans les établissements de soins de santé où le risque d’infection par C krusei ou C glabrata est très faible A-III Une antibiothérapie par antibiothérapie doit être utilisée pour le sauvetage par cathéter B-II; cependant, si la thérapie de blocage d’antibiotique ne peut pas être utilisée dans cette situation, les antibiotiques systémiques doivent être administrés par le cathéter colonisé C-III Quatre à semaines d’antibiotique doivent être administrées aux patients présentant une fongémie persistante ou une bactériémie après l’ablation du cathéter h après l’ablation du cathéter A-II pour l’infection à S aureus; C-III pour l’infection due à d’autres agents pathogènes, aux patients qui présentent une endocardite infectieuse ou une thrombophlébite suppurée, et aux patients pédiatriques atteints d’ostéomyélite; – des semaines de traitement doivent être utilisées pour le traitement de l’ostéomyélite chez les adultes et A-II Les cathéters de longue durée doivent être retirés des patients atteints de CRBSI associés à l’une des affections suivantes: sepsis sévère; thrombophlébite suppurée; endocardite; infection de la circulation sanguine qui continue malgré & gt; h de la thérapie antimicrobienne à laquelle les microbes infectants sont sensibles; ou infections dues à S aureus, P aeruginosa, champignons ou mycobactéries A-II Les cathéters à court terme doivent être retirés des patients atteints de CRBSI à cause des bacilles Gram négatif, S aureus, des entérocoques, des champignons et des mycobactéries A-II. CRBSI pour lequel la récupération du cathéter est tentée, des hémocultures supplémentaires doivent être obtenues, et le cathéter doit être retiré si l’hémoculture résulte, par exemple, des séries d’hémocultures obtenues un jour donné; B-II Pour les CRBSI à long terme et à court terme en raison de microbes moins virulents qui sont difficiles à éradiquer, par exemple, espèces de Bacillus, Micrococcus espèces, ou Propionibactéries, les cathéters doivent généralement être retirés après que la contamination par hémoculture soit exclue sur la base de résultats de culture positifs multiples, avec au moins un échantillon de sang prélevé sur une veine périphérique B-III dans des CRBSI sans complication impliquant des pathogènes autres que S aureus, P aeruginosa, espèces de Bacillus, espèces de Micrococcus, Propionibactéries, champignons ou mycobactéries, en raison des sites d’accès limités chez de nombreux patients nécessitant un accès intravasculaire à long terme pour leur survie, par exemple hémodialyse ou syndrome de l’intestin court. , le traitement doit être tenté sans l’enlèvement du cathéter, avec l’utilisation de la thérapie de verrouillage systémique et antimicrobienne B-II Après un résultat positif de culture hématologique peut représenter CRBSI, un conseil de traitement standardisé automatisé peut être formulé pour améliorer la conformité avec les directives IDSA B-II urokinase et d’autres agents thrombolytiques ne sont pas recommandés comme traitement d’appoint pour les patients avec CRBSI BI Si un patient cathétérisé a une seule hémoculture positive qui développe des espèces de Staphylococcus à coagulase négative, puis des cultures supplémentaires d’échantillons sanguins obtenus par le cathéter suspect et à partir d’une veine périphérique doivent être effectuées avant le début de la thérapie antimicrobienne et / ou l’enlèvement du cathéter poussée dentaire. que le patient a une véritable infection sanguine et que le cathéter est la source probable A-II

Récapitulatif des preuves

Le traitement antibiotique pour une infection liée à un cathéter est souvent initié empiriquement. Le choix initial des antibiotiques dépendra de la gravité de la maladie clinique du patient, des facteurs de risque d’infection et des agents pathogènes associés au dispositif et au tableau intravasculaire spécifique. essai comparatif du traitement CRBSI impliquant un traitement antimicrobien et l’enlèvement du cathéter,% de patients ont eu un résultat microbiologique réussi lors de l’évaluation – semaines après la fin du traitement, et il y avait un pourcentage de réussite microbiologique parmi les cas de CRBSI due à S aureus Coagulase- Les staphylocoques négatifs sont la cause la plus fréquente d’infection liée aux cathéters La plupart de ces agents pathogènes présentent une résistance à la méthicilline, ce qui devrait être pris en compte lors du choix d’un traitement empirique pour une infection par cathéter La vancomycine est associée à si la CMI est ⩾ μg / mL Annonce de traitement standardisée un vice peut être formulé pour chaque CRBSI sur la base de ces lignes directrices Lorsque de tels conseils de traitement standardisés sont automatiquement délivrés aux médecins traitants, la conformité aux directives augmente considérablement

Table View largeTélécharger slideIntravenous traitement antimicrobien de l’infection intraveineuse cathéter liée au cathéter chez les adultes selon le pathogène spécifique isoléTable View largeTélécharger slideIntravenous traitement antimicrobien de l’infection intraveineuse de la circulation sanguine chez les adultes selon le pathogène isoléIl n’y a pas de données convaincantes pour soutenir des recommandations spécifiques pour la durée de la thérapie pour une infection liée au dispositif Cependant, les recommandations du groupe d’experts sont présentées en chiffres — L’administration intraveineuse d’agents thrombolytiques, tels que l’urokinase, ne doit pas être utilisée comme traitement d’appoint pour le CRBSI

Vue de la figure grandDownload slideCathéter-related bloodflow infection CRBSI chez les patients qui subissent hémodialyse HD avec des cathéters tunnelisés BC, hémoculture; CVC, cathéter veineux central; TEE, échocardiographe transœsophagienFigure View largeTélécharger DiapositiveTest de la circulation sanguine liée au cathéter CRBSI chez les patients qui subissent une hémodialyse HD avec des cathéters tunnelisés BC, hémocultures; CVC, cathéter veineux central; TEE, échocardiographe transœsophagien

Quels sont les aspects uniques du traitement des patients qui ont des cathéters veineux périphériques à court terme?

Recommandations

Les cathéters intraveineux périphériques avec douleur associée, induration, érythème ou exsudat doivent être enlevés. Tout exsudat sur le site d’insertion doit être soumis à une coloration de Gram, à une culture de routine et à une culture supplémentaire pour les champignons et les organismes acido-résistants, lors de l’évaluation des immunodéprimés. patients A-II

Récapitulatif des preuves

La phlébite impliquant des cathéters intraveineux périphériques de courte durée est souvent sans rapport avec une infection liée à un cathéter Le risque de CRBSI, avec ou sans thrombophlébite suppurée, de ces cathéters est très faible

Quels sont les aspects uniques du traitement des patients atteints de CVC non dilués et de cathéters artériels

Recommandations

Pour les patients hospitalisés dans l’unité de soins intensifs présentant un nouveau début de fièvre mais sans sepsis sévère ou preuve d’infection sanguine, prélever des échantillons de sang pour la culture à partir du CVC non canalisé, du cathéter artériel si présent et percutanée, au lieu d’effectuer un cathéter de routine B-II Envisager la culture d’échantillons provenant du site d’insertion et des moyeux de cathéters, si disponibles, comme indiqué ci-dessus. A-II Le CVC et le cathéter artériel, s’il est présent, doivent être prélevés et cultivés si le patient présente une septicémie inexpliquée ou un érythème sus-jacent. site d’insertion du cathéter ou purulence au site d’insertion du cathéter B-II Pour les patients présentant une fièvre inexpliquée, si les résultats de l’hémoculture sont positifs, le CVC ou le cathéter artériel a été échangé sur un fil guide et la pointe du cathéter a une croissance significative. enlevé et un nouveau cathéter placé dans un nouveau site B-II

Récapitulatif des preuves

Le tableau et les figures résument le diagnostic et la prise en charge de la maladie chez les patients présentant un CVC ou un cathéter artériel non tunnel et une fièvre inexpliquée. Les CVC chez les patients atteints de fièvre et de maladie légère à modérée ne doivent pas être systématiquement éliminés. Les études récentes suggèrent que le risque d’artères CRBSI approches associées aux CVC à court terme Une étude a révélé que chez les patients atteints de S aureus colonisation d’un cathéter intravasculaire développé ultérieurement S bactériémie S aureus si ils n’ont pas reçu d’antibiotiques antistaphylococciques immédiats De même, d’autres études ont montré que la colonisation par S aureus et Candida cathéter, comparée à la colonisation par cathéter due aux entérocoques ou aux bacilles Gram négatif, était plus susceptible d’être associée au CRBSI et aux CRBSI dus aux espèces S aureus et Candida étaient plus susceptibles d’être associées à des complications que les CRBSI en raison de L’évaluation diagnostique de l’apparition de la fièvre chez les patients hospitalisés en réanimation est un problème quotidien pour les médecins de soins intensifs Une nouvelle fièvre entraîne souvent l’ablation des cathéters intravasculaires et la réinsertion. Cependant, peu de ces patients ont une infection liée au cathéter [,,] Pour les patients hémodynamiquement stables sans infection sanguine documentée et sans prothèse valvulaire, stimulateur cardiaque ou greffe vasculaire récemment placée, cathéter systématique. l’enlèvement du cathéter n’est possible que lorsque l’infection de la circulation sanguine est documentée ou lorsqu’il y a instabilité hémodynamique réduit le retrait inutile du cathéter Néanmoins, si un cathéter doit être retiré pour suspecter une infection liée au cathéter et que le patient est à risque élevé de complications mécaniques lors de la réinsertion du cathéter, un échange de fil guide du cathéter ca n diminuer le risque de complications mécaniques Le bout du cathéter retiré doit être envoyé en culture Si la pointe présente des résultats de culture positifs, le cathéter nouvellement inséré doit être remplacé une deuxième fois car la contamination bactérienne du cathéter nouvellement inséré se produit souvent

Quels sont les aspects uniques du traitement des patients atteints de CVC à long terme ou d’infections liées au cathéter implanté qui ne sont pas associées aux cathéters d’hémodialyse?

Recommandations

Les patients atteints d’une infection tunnel ou d’un abcès au port nécessitent l’ablation du cathéter, l’incision et le drainage si nécessaire, et – des jours d’antibiothérapie A-II en l’absence de bactériémie ou de candidémie concomitante. le site de sortie et les hémocultures A-II Les infections non compliquées au site de sortie, c.-à-d. sans infection systémique, hémocultures ou purulences, doivent être prises en charge par des agents antimicrobiens topiques sur la base des résultats de la culture au site de sortie, p. ex. Infection à S aureus et onguent au ketoconazole ou à la lotrimin pour l’infection à Candida B-III Si une infection topique non compliquée ne se résout pas avec un traitement topique ou si elle s’accompagne d’un drainage purulent, les antibiotiques systémiques doivent être administrés en fonction de la sensibilité antimicrobienne. agent pathogène responsable; le cathéter doit être retiré si le traitement par antibiotiques systémiques échoue B-II Si d’autres sites vasculaires sont indisponibles et / ou si le patient présente un risque accru de diathèse hémorragique dans le cadre d’un CRBSI non compliqué par un site de sortie ou une infection tunnel, cathéter infecté sur un fil-guide B-III Dans de telles situations, un cathéter imprégné d’antimicrobiens avec une surface intraluminale anti-infectieuse doit être envisagé pour l’échange de cathéter B-II

Récapitulatif des preuves

Les dispositifs intravasculaires implantables chirurgicalement sont constitués soit d’un cathéter en silicone à effet tunnel, par exemple, de cathéters Hickman, Broviac ou Groshong; CR Bard ou un réservoir d’orifice implanté sous-cutanée, par exemple, Port-A-Cath; Deltec Parce que l’enlèvement de tels dispositifs est souvent un défi de gestion, il est important de s’assurer que le CRBSI est en cause plutôt que contaminé par des hémocultures contaminées, par exemple contaminées par des staphylocoques à coagulase négative, colonisation par cathéter sans infection sanguine concomitante ou la fièvre d’une autre source et les données microbiologiques suggérant un vrai CRBSI causé par une flore cutanée potentielle plutôt que par la contamination sont les suivantes: des échantillons de sang multiples avec des résultats de culture positifs obtenus à partir de différents sites; hémocultures quantitatives effectuées sur des échantillons prélevés d’un cathéter avec une croissance de & gt; cfu / mL de sang ou isolement du même organisme d’une culture de cathéter et d’une culture sanguine percutanée, en particulier si une culture réalisée sur du sang prélevé du cathéter montre une croissance au moins h plus tôt qu’une culture pratiquée sur du sang prélevé d’une veine périphérique [ Bien que plusieurs études suggèrent que l’échange de cathéter sur un fil-guide puisse être utilisé avec succès pour traiter les CRBSI associés aux cathéters à long terme, la plupart d’entre elles étaient de petites études non contrôlées avec des définitions médiocres. pour le cathéter infecté La prise en charge du CRBSI chez les patients porteurs d’un CVC à long terme ou d’un dispositif implantable est résumée dans des tableaux et sur la figure

Tableau View largeDownload slideDestes antibiotiques pour les patients pédiatriquesTable View largeDownload slideAlbiotic doses pour les patients pédiatriques

Quels sont les aspects uniques du traitement des patients pédiatriques atteints d’une infection liée au cathéter?

Recommandations

Les indications pour l’ablation des cathéters chez les enfants sont similaires à celles des adultes, sauf en cas de circonstances atténuantes inhabituelles, p. Ex. Aucun autre site d’insertion des cathéters. Cependant, les avantages de l’ablation des cathéters doivent être comparés à la difficulté d’obtenir un autre accès veineux. patient A-II Les enfants traités sans retrait du cathéter doivent faire l’objet d’une surveillance étroite et être soumis à une évaluation clinique et à des hémocultures supplémentaires; le dispositif doit être retiré en cas de détérioration clinique ou de CRBSI B-III persistante ou récurrente En général, la thérapie antibactérienne empirique pour les enfants avec CRBSI doit être similaire à celle pour les adultes voir recommandations – A-II Antibiotic lock therapy doit être utilisé pour le sauvetage des cathéters B-II; Cependant, si la thérapie par antibiothérapie ne peut être utilisée dans cette situation, les antibiotiques systémiques doivent être administrés par le cathéter colonisé C-III.

Récapitulatif des preuves

La plupart des infections sanguines nosocomiales chez les patients pédiatriques sont liées à l’utilisation d’un dispositif intravasculaire , et chez les nouveau-nés gravement malades, l’incidence de CRBSI peut être aussi élevée que les cas par cathéter-jours La plupart des CRBSI chez les enfants sont causés par des staphylocoques à coagulase négative qui représentent% des cas, suivis par S aureus% Parmi les nouveau-nés, les staphylocoques coagulase-négatifs représentent% des CRBSIs, suivis par les espèces Candida, entérocoques, et les bacilles Gram négatif Les nourrissons atteints du syndrome de l’intestin court, un trouble cliniquement défini par malabsorption, diarrhée, stéatorrhée, troubles hydriques et électrolytiques, et la malnutrition, résultant souvent de l’ablation anatomique de l’intestin au cours de la nécrose entérocolite, sont plus susceptibles d’avoir CRBSI en raison de bacilles à Gram négatif Plusieurs problèmes se posent lorsque les définitions cliniques et biologiques de l’infection établies pour les adultes Bien que des dispositifs spécifiques d’hémoculture pédiatrique soient disponibles dans le commerce, la difficulté à prélever des échantillons de sang et la possibilité de prélever un grand volume de sang peuvent entraîner une diminution des volumes de sang destinés à la culture, ce qui réduirait la valeur prédictive négative Souvent, seuls les résultats des prélèvements sanguins obtenus via le cathéter sont disponibles pour guider la prise en charge des patients. Les cultures périphériques ne sont souvent pas réalisées en culture de cathéter car la ponction veineuse peut être difficile chez les nourrissons et les jeunes enfants. patients atteints d’oncologie avec CVC à double lumière, une infection liée à un cathéter peut être diagnostiquée par une différence d’un facteur in du nombre de colonies entre les lumières; cette méthode a% de sensibilité,% de spécificité et% de valeur prédictive positive, comparée à une comparaison entre le nombre de colonies pour la lumière et pour un échantillon de sang périphérique Cependant, une validation dans une étude prospective est nécessaire pour confirmer ces résultats. des cathéters ou changer un cathéter sur un fil de guidage est difficile pour les jeunes enfants, et l’enlèvement du cathéter à des fins diagnostiques est souvent fait par souci de perdre l’accès chiffre En raison de ces limitations, CRBSI définitif peut souvent pas être diagnostiqué chez les enfants Dans ces circonstances, Beaucoup de médecins traitent leurs patients comme s’ils avaient présumé CRBSI Bien que les indications pour l’ablation des cathéters chez les enfants devraient suivre les recommandations pour les adultes, en raison de plus grandes difficultés d’accès vasculaire chez les enfants, il est souvent nécessaire d’essayer le CRBSI. la gestion chez les enfants sans enlèvement de cathéter n doit être surveillé de près et le dispositif doit être retiré en cas de détérioration clinique ou de récurrence du CRBSI En revanche, le traitement de la fongémie associée au cathéter sans retrait du cathéter a un faible taux de réussite et est associé à une mortalité plus élevée Des rapports récents impliquant des enfants atteints de Candida CRBSI ont montré que l’addition de la thérapie antifongique bloquait un taux élevé de guérison sans l’ablation du cathéter, mais les données sont insuffisantes pour recommander une récupération systématique du cathéter en utilisant cette approche pour cette infection sauf circonstances atténuantes inhabituelles. autre site d’insertion du cathéter Les agents antimicrobiens appropriés pour les nourrissons et les enfants et les doses recommandées d’agents spécifiques, en fonction de l’âge et du poids du patient, sont résumés dans le tableau. couverture antifongique empirique chez les patients gravement malades avec des cathéters fémoraux i s non recommandé pour les enfants Un traitement antifongique doit être initié lorsque la levure est isolée d’une hémoculture ou lorsque la suspicion de fongémie est élevée [, -] Le choix d’un agent antifongique approprié dépend de l’organisme isolé et des caractéristiques du médicament, y compris information sur la posologie pédiatrique disponible, toxicités, voie d’administration et formulations Il n’a pas été établi que le traitement conventionnel pour le CRBSI était différent de celui décrit précédemment pour les adultes, mais certaines procédures peuvent ne pas s’appliquer aux nourrissons et aux jeunes enfants. en chiffres et, l’échocardiographie n’est pas couramment utilisée pour les petits nourrissons et les enfants avec CRBSI qui n’ont pas d’autres indicateurs d’endocardite La durée optimale du traitement n’a pas été établie pour traiter l’infection liée au cathéter chez les enfants avec ou sans retrait du cathéter Par conséquent, des recommandations concernant la durée du traitement pour les patients pédiatriques avec le CRBSI devrait refléter les recommandations des adultes Enfin, la thérapie par verrou antibiotique devrait également être utilisée, avec la reconnaissance que les temps de séjour peuvent être variables, basé sur l’accès veineux limité et la nécessité d’utiliser le cathéter

Quels sont les aspects uniques de la prise en charge des patients qui reçoivent une hémodialyse au moyen de cathéters pour lesquels une infection liée au cathéter est soupçonnée ou prouvée?

Recommandations

Des échantillons de sang périphérique doivent être prélevés pour la culture à partir de vaisseaux qui ne sont pas destinés à une utilisation future dans la création d’une fistule de dialyse, par exemple, les veines de la main, tableau A-III.

Vue de la table largeTéléchargement de diapositivesCaractéristiques uniques de l’hémopathie liée au cathéter chez les patients hémodialysésTable View largeTélécharger les caractéristiques uniques de l’hémorragie liée au cathéter chez les patients hémodialysés Lorsqu’un échantillon de sang périphérique ne peut être prélevé, des prélèvements sanguins peuvent être effectués pendant l’hémodialyse. lignées liées au CVC B-II Chez les patients suspectés d’être atteints de CRBSI pour lesquels des hémocultures ont été obtenues et pour lesquels une antibiothérapie a été initiée, l’antibiothérapie peut être interrompue si les deux séries d’hémocultures ont des résultats négatifs et qu’aucune autre source d’infection n’est détectée. B-II identifié Lorsqu’un échantillon de sang périphérique ne peut être obtenu, aucun autre cathéter n’est en place pour obtenir un échantillon sanguin supplémentaire, il n’y a pas de drainage du site d’insertion disponible pour la culture, et il n’y a aucune preuve clinique pour une source alternative d’infection, puis les résultats positifs de la culture réalisée sur ab L’échantillon de sang prélevé sur un cathéter devrait permettre de poursuivre le traitement antimicrobien chez un patient hémodialysé symptomatique. B-II Le cathéter infecté doit toujours être retiré pour les patients hémodialysés CRBSI en raison de S aureus, Pseudomonas ou Candida. Si aucun autre site n’est disponible pour l’insertion du cathéter, remplacer le cathéter infecté par un guide B-II. Lorsqu’un cathéter d’hémodialyse est retiré pour le CRBSI, un cathéter d’hémodialyse à long terme peut être utilisé. B-III Pour l’hémodialyse CRBSI due à d’autres agents pathogènes, par exemple bacilles gram-négatifs autres que Pseudomonas ou staphylocoques coagulase-négatifs, un patient peut initier une antibiothérapie intraveineuse empirique sans retrait immédiat du cathéter. persister ou s’il y a des preuves d’une infection métastatique, le cathéter B-II Si les symptômes qui ont déclenché l’antibiothérapie, la fièvre, les frissons, l’instabilité hémodynamique ou une altération de l’état mental disparaissent en quelques jours et qu’il n’y a pas d’infection métastatique, le cathéter infecté peut être échangé contre un nouveau guide. cathéter d’hémodialyse à long terme B-II En variante, pour les patients pour lesquels l’ablation du cathéter n’est pas indiquée, c.-à-d. ceux avec résolution des symptômes et bactériémie dans les jours suivant le début des antibiotiques systémiques et absence d’infection métastatique, le cathéter peut être retenu, Une antibiothérapie empirique devrait inclure la vancomycine et la couverture des bacilles à Gram négatif, basée sur l’antibiogramme local, par exemple la céphalosporine de troisième génération, le carbapénème, ou β. -lactam / β-lactamase combinaison A-II Les patients qui reçoivent empiriquement vancomycine et qui sont trouvés pour avoir CRBSI en raison de S sensibles à la méthicilline aureus doit être remplacé par céfazoline A-II Pour la céfazoline, utiliser une dose de mg / kg de poids corporel réel, arrondie à l’incrément de -mg le plus proche, après la dialyse A-II A – un traitement antibiotique par semaine doit être administré en cas de bactériémie persistante ou fungemia c’est-à-dire, & gt; et – des semaines de traitement doivent être administrées pour le traitement de l’ostéomyélite chez les adultes et B-II. Les patients sous dialyse qui ont un CRBSI dû à des entérocoques résistants à la vancomycine peuvent être traités pendant une période d’une semaine après l’hémodialyse ou une thrombophlébite suppurée. traitement par daptomycine mg / kg après chaque séance de dialyse ou linézolide par voie orale toutes les h B-II Il n’est pas nécessaire de confirmer les résultats de culture négatifs avant l’échange guide d’un cathéter pour un patient avec CRBSI lié à la hémodialyse si le patient est asymptomatique. si les cathéters ont été conservés B-III Si les hémocultures ont des résultats positifs, le cathéter doit être retiré et un nouveau cathéter de dialyse à long terme doit être placé après des tests supplémentaires. des hémocultures obtenues avec des résultats négatifs B-III

Récapitulatif des preuves

Il est souvent impossible d’obtenir un échantillon de sang périphérique pour la culture chez les patients dialysés Chez certains patients, les veines périphériques ont été épuisées à la suite de multiples fistules ou greffes de dialyse défectueuses. des veines périphériques qui seront utilisées pour la création future d’une fistule ou d’une greffe, parce que la ponction veineuse peut blesser la veineUne proportion importante de patients dialysés ayant un CRBSI sont traités avec succès en ambulatoire L’hospitalisation n’est indiquée que pour les patients atteints de septicémie sévère ou métastatique infection CRBSI chez les patients qui subissent une hémodialyse a plusieurs caractéristiques uniques qui peuvent dicter des différences dans leur gestion, par rapport à celle des autres patients tableaux et chiffres

Tableau View largeTélécharger Diapositive antibiotique pour les patients en hémodialyseTable View largeDownload Diapositive antibiotique pour les patients en hémodialyseCRBSI chez les patients hémodialysés peut être causée par plusieurs pathogènes différents, mais ces cas sont le plus souvent dus à des staphylocoques à coagulase négative ou S aureus Si possible, la sélection antibiotique doit être faite sur la base des caractéristiques pharmacocinétiques qui permettent le dosage après chaque séance de dialyse comme la vancomycine, la ceftazidime ou la céfazoline , ou les antibiotiques qui ne sont pas affectés par la dialyse, par exemple la ceftriaxone. Les céphalosporines sont préférées, car les aminoglycosides comportent un risque important d’induction d’une ototoxicité irréversible. céfazoline et vancomycine t o s’assurer que les concentrations thérapeutiques ont été publiées. Chez les patients hémodialysés qui ont des cathéters de longue durée impliquant le CRBSI, le cathéter est non seulement la source de l’infection, mais aussi l’accès vasculaire pour une dialyse continue. les options de traitement pour de tels patients sont les antibiotiques intraveineux seuls, l’enlèvement rapide du cathéter avec le placement retardé d’un nouveau cathéter à long terme, l’échange du cathéter infecté avec un nouveau sur un guide, ou l’utilisation d’antibiotiques systémiques et un verrou antibiotique dans le cathéter existant figure et tableau L’administration d’antibiotiques intraveineux seul n’est pas une approche satisfaisante, car l’hémorragie récidivante chez la majorité des patients une fois l’antibiothérapie terminée [, -] De plus, le risque d’échec thérapeutique chez les patients hémodialysés dont le CRBSI est traité avec des antibiotiques seuls est plus élevé, comparé au risque Pour les patients dont les symptômes se résorbent après une antibiothérapie intraveineuse et qui ne présentent pas de signes d’infection métastatique, l’échange du cathéter avec le guide est associé à des taux de guérison comparables à ceux associés à un retrait immédiat et à un retard placement d’un nouveau cathéter [-,,] Les patients avec CRBSI associé hémodialyse en raison de pathogènes gram-négatifs ou CRBSI en raison de staphylocoques coagulase-négatifs peuvent avoir le cathéter conservé et être traités avec une thérapie de blocage antibiotique complémentaire pendant des semaines, ou ils peuvent avoir le cathéter échangé sur un fil de guidage et ensuite recevoir la même figure de cours antibiotique

Table View largeDownload Concentrations finales des solutions de verrues antibiotiques utilisées pour le traitement des infections sanguines liées aux cathétersTable View largeDownload Concentrations finales des solutions de verrues antibiotiques utilisées pour le traitement des infections sanguines liées aux cathétersPour la thérapie par verrou antibiotique, l’antibiotique est combiné à l’héparine et instillé dans le taux de réussite est de% -% pour l’infection due aux pathogènes à Gram négatif et% -% pour l’infection due à Staphylococcus epidermidis, mais seulement% -% pour l’hémodialyse CRBSI associé à S aureus [,,]

Qu’est-ce que la thérapie de verrouillage antibiotique et comment est-il utilisé pour traiter les patients atteints d’une infection liée au cathéter

Recommandations

Le blocage antibiotique est indiqué chez les patients avec CRBSI impliquant des cathéters à long terme sans signe de site de sortie ou d’infection en tunnel pour lesquels le sauvetage par cathéter est l’objectif B-II. Pour le CRBSI, le blocage antibiotique ne doit pas être utilisé seul; au lieu de cela, il doit être utilisé en conjonction avec un traitement antimicrobien systémique, avec les deux régimes administrés pendant – jours B-II Les temps de séjour pour les solutions de verrouillage antibiotique ne doivent généralement pas dépasser h avant la réinstallation de la solution de verrouillage; De préférence, la réinstallation doit avoir lieu tous les h pour les patients ambulatoires avec cathéters fémoraux B-II Cependant, pour les patients hémodialysés, la solution de verrouillage peut être renouvelée après chaque séance de dialyse B-II Le retrait du cathéter est recommandé pour le CRBSI dû à S aureus et Espèces Candida, au lieu du traitement avec blocage antibiotique et rétention du cathéter, à moins de circonstances atténuantes inhabituelles, p. Ex. Pas d’autre site d’insertion du cathéter A-II Pour les patients présentant plusieurs hémocultures par cathéter positif qui produisent des staphylocoques à coagulase négative ou des bacilles à Gram négatif et hémocultures périphériques négatives simultanées, une antibiothérapie peut être administrée sans traitement systémique pendant – jours B-III Pour la vancomycine, la concentration doit être au moins plus élevée que la CMI, par exemple, mg / mL du micro-organisme impliqué B-II. temps, il n’y a pas suffisamment de données pour recommander un verrou à l’éthanol pour le traitement du CRBSI C-III

Récapitulatif des preuves

L’antibiothérapie par CRBSI est utilisée conjointement avec l’antibiothérapie systémique et consiste à installer une concentration élevée d’un antibiotique auquel le microbe responsable est susceptible de se trouver dans la lumière du cathéter. Dans des essais ouverts de CRBSI impliquant des cathéters à long terme avec rétention du cathéter La probabilité de succès varie en fonction du site d’infection, par exemple, l’infection en tunnel ou dans la poche ne répond pas au sauvetage et au microbe causant l’infection, par exemple les staphylocoques à coagulase négative. sont susceptibles de répondre; S aureus n’est pas une bactériémie récidivante après un traitement parenteral si le traitement est administré par un cathéter retenu que si le cathéter est retiré Cela reflète probablement l’incapacité de la plupart des antibiotiques à atteindre les concentrations thérapeutiques nécessaires pour tuer les microbes qui poussent dans un cathéter. biofilm Les concentrations d’antibiotiques doivent être plus élevées pour tuer les bactéries sessiles dans un biofilm que pour tuer les bactéries planctoniques Comme la majorité des infections impliquant des cathéters à long terme ou des cathéters totalement implantés sont intraluminales, l’éradication de ces infections est Dans les essais ouverts de thérapie par verrou antibiotique pour CRBSI impliquant des cathéters à long terme, avec ou sans thérapie parentérale concomitante, le sauvetage du cathéter sans rechute a eu lieu. en% des épisodes Deux essais cliniques contrôlés de l’utilisation de la thérapie de verrouillage antibiotique ensemble inclus uniquement les patients, et le traitement a été couronné de succès chez% des sujets témoins et% des patients traités avec un verrou antibiotique Par rapport à l’infection bactérienne, Candida CRBSI est plus difficile à éradiquer avec verrou antibiotique thérapie [, -] Dans la plus grande série publiée sur l’utilisation de verrou antibiotique pour CRBSI en raison de S aureus, échec du traitement a été observée dans la moitié des cas solutions de verrouillage antibiotiques contiennent le tableau de concentration antimicrobienne souhaitée, et ils sont généralement mélangé avec – des unités d’héparine ou de solution saline normale en volume suffisant pour remplir la lumière du cathéter habituellement – mL Des concentrations d’antibiotiques rapidement décroissantes peuvent se produire dans la lumière distale des cathéters instillés avec un verrou antibiotique, en particulier chez les patients ambulatoires avec des cathéters fémoraux. , pour maintenir une concentration de vancomycine qui est & gt; La concentration de mg / ml est préférée, et le liquide de blocage des antibiotiques doit être changé au moins à chaque fois que la durée de la thérapie par antibiothérapie varie considérablement d’une étude à l’autre. La vancomycine, la céfazoline et la ceftazidime restent stables dans les solutions d’héparine à ° C et ° C pendant plusieurs jours Toutes les combinaisons antibiotiques-héparine ne peuvent pas être utilisées, car la précipitation se produit lorsque certains antibiotiques sont mélangés à l’héparine, concentrations d’antibiotiques Le tableau énumère les solutions de verrues antibiotiques qui peuvent être utilisées sans risque de précipitationL’utilisation d’un verrou antibiotique n’évite pas la nécessité d’un traitement antimicrobien systémique Cependant, lorsque les hémocultures sont devenues négatives et les signes de sepsis résolus, traitement antimicrobien systémique peut être administré par voie orale chez certains patients. La combinaison d’une antibiothérapie administrée par voie orale et bien absorbée par exemple, une fluoroquinolone ou linézolide et un verrou antibiotique qui peut être laissé en place pour – h peut être plus pratique dans certains cas de prise en charge ambulatoire du CRBSI avec des cathéters à staphylocoques à coagulase négative qui sont en place pour & lt; Les patients avec des cathéters en place pour des périodes plus longues peuvent également présenter des signes d’infection extraluminale La thérapie par verrou antibiotique est peu susceptible d’avoir un impact sur les infections extraluminales. D’autres verrous antimicrobiens sont en cours d’évaluation pour le traitement d’un CRBSI. Les patients symptomatiques porteurs de cathéters ont parfois de multiples hémocultures par cathéters qui sont positifs pour les staphylocoques à coagulase négative ou, plus rarement, pour les bacilles à Gram négatif. Si ces cathéters colonisés sont laissés en place, les patients peuvent développer un vrai CRBSI. Par conséquent, si de tels cathéters ne peuvent pas être retirés, une antibiothérapie par antibiothérapie sans traitement systémique peut être envisagée. peut être administré par le cathéter retenu

Existe-t-il des recommandations de traitement spécifiques aux pathogènes?

Staphylococcus à coagulase négative

Recommandations

Pour le CRBSI non compliqué, traiter avec des antibiotiques pendant – jours si le cathéter est retiré et pendant – jours, en combinaison avec une antibiothérapie, si le cathéter est retenu B – III. Les patients atteints de CRBSI non compliqué peuvent également être observés sans antibiotiques s’ils n’ont pas d ‘antibiotiques. matériel intravasculaire ou orthopédique, le cathéter est retiré, et des hémocultures supplémentaires effectuées sur des échantillons prélevés lorsque le patient ne reçoit pas d’antibiotiques sont obtenues après le retrait du cathéter pour confirmer l’absence de bactériémie C-III CRBSI due à Staphylococcus lugdunensis doit être géré Les staphylocoques à coagulase négative sont la cause la plus fréquente d’infection liée à un cathéter. La plupart des patients ont une évolution clinique bénigne; rarement, les patients développent un sepsis avec un mauvais résultat Par exemple, S lugdunensis est une cause rare d’infection liée au cathéter; cependant, il peut causer des endocardites et des infections métastatiques similaires à celles causées par S aureus L’interprétation des hémocultures positives pour les staphylocoques à coagulase négative reste problématique, car ils sont le contaminant le plus commun et, en même temps, ils sont les plus cause commune du CRBSI Une forte proportion de cultures sanguines positives réalisées sur des échantillons prélevés sur des sites multiples reste la meilleure indication du vrai CRBSI dû aux staphylocoques à coagulase négative Aucun essai randomisé n’a évalué le traitement du CRBSI staphylococcique à coagulase négative. résoudre avec le retrait du cathéter sans traitement antibiotique, et certains experts recommandent qu’aucun traitement antibiotique ne soit administré aux patients sans matériel endovasculaire, sauf si la fièvre et / ou bactériémie persistent après le retrait du cathéter D’autres experts recommandent que de telles infections soient traitées avec des antibiotiques. -negative infection staphylococcique cul associés à différents cathéters et dispositifs sont résumés dans le tableau et les figures –

S. aureus

Recommandations

-II résultats de l’échocardiographie transthoracique sont insuffisants pour exclure l’endocardite infectieuse A-II Après un cathéter a été retiré à la suite de S aureus CRBSI, le placement d’un nouveau cathéter peut procéder lorsque les cultures de sang supplémentaires ne montrent pas de croissance B-II Résumé de la preuve Il n’y a pas données provenant d’essais randomisés avec une taille d’échantillon adéquate pour déterminer la durée optimale du traitement du S aureus CRBSI Traditionnellement, la bactériémie à S aureus a été traitée avec un traitement d’une semaine en raison du risque d’endocardite infectieuse Cependant, plusieurs Des études ont suggéré que le risque d’endocardite infectieuse ou d’autres infections tissulaires profondes liées à la bactériémie à S aureus peut être suffisamment faible chez les patients sélectionnés avec un CRBSI non compliqué pour recommander un traitement plus court, soit un minimum de jours de traitement facteurs de risque pour les complications hématogènes et la poursuite d’une évaluation agressive qui peut inclure TEE est important befo recommencer un traitement de courte durée De nombreux patients% -% atteints de bactériémie à S aureus auront des complications hématogènes, y compris une atteinte cardiaque ou musculo-squelettique Les identificateurs cliniques peuvent aider à déterminer les patients atteints de bactériémie à S aureus compliquée [, ,] L’un des prédicteurs les plus cohérents de complications hématogènes est résultats hémocultures positives h après le début de la thérapie antimicrobienne appropriée et l’enlèvement du cathéter Prédicteurs supplémentaires de complications hématogènes comprennent les infections acquises dans la communauté et les changements cutanés compatibles avec embolie septique En outre, le retrait des cathéters vasculaires infectés par S aureus a été associé à une réponse plus rapide au traitement et / ou à un taux de guérison plus élevé, comparativement à la rétention du cathéter [,, ,] Les patients avec S aureus CRBSI ont un risque significativement plus élevé de complications hématogènes si elles ont un corps étranger retenu, si elles sont dépendantes de l’hémodialyse, si elles ont le SIDA, ou si elles sont diabétiques ou reçoivent des médicaments immunosuppresseurs Pour cette raison, un traitement plus long est prudent pour les patients immunodéprimés avec S. aureus. Les études utilisant TEE pour identifier l’endocardite infectieuse chez les patients atteints de bactériémie à S. aureus ont montré des taux élevés de végétations valvulaires% -% [,,] TEE est supérieure à l’échocardiographie transthoracique dans la détection des cas d’endocardite infectieuse. végétations valvulaires En outre, l’ETO est la plus sensible lorsqu’elle est réalisée – jours après le début de la bactériémie Une combinaison de traitement par verrou antibiotique et de thérapie systémique a été utilisée pour sauver les ports infectés et les cathéters d’hémodialyse à long terme pour certains patients aureus CRBSI [,,] Bien que certains cathéters sans signe d’infection du site de sortie ou d’infection du tunnel puissent être récupérés, la plupart des patients Les patients porteurs de cathéters colonisés par S aureus qui ne sont pas bactériémiques courent le risque de subir une bactériémie subséquente à S aureus et d’administrer un traitement antistaphylococcique en l’espace de h après le retrait du cathéter. Dans la plus grande étude randomisée et publiée évaluant le traitement du CRBSI chez l’adulte, un groupe de patients ayant reçu le linézolide a été comparé à un groupe témoin ayant reçu une vancomycine non liée au poids pour une infection à SARM. ou oxacilline g chaque h ou dicloxacilline mg par voie orale chaque h; Pour les bactériémies à Gram négatif, l’aztréonam ou l’amikacine a été recommandé Le taux de réussite des tests microbiologiques pour le traitement du S aureus CRBSI sensible à la méthicilline était de% pour le groupe linézolide et de% pour l’intervalle de confiance du groupe témoin. ], – à; pour les patients atteints de SARM CRBSI, il était de% pour le groupe linézolide et de% pour le groupe témoin% CI, – à Un résultat clinique réussi au test de guérison pour les patients atteints de S aureus sensibles à la méthicilline CRBSI a été atteint en% dans le groupe linézolide et % dans le groupe témoin% CI, – to; pour les patients atteints de SARM CRBSI, il était de% dans le groupe linézolide et de% dans le groupe témoin% CI, – les courbes de survie de Kaplan-Meier pour les populations en intention de traiter ont trouvé qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes de traitement avec le taux de risque de bactériémie S aureus [HR],; % IC, – ou chez les patients ayant une bactériémie à Gram négatif HR; % IC, – Cependant, les patients sans bactériémie au départ étaient moins susceptibles de survivre dans le groupe linézolide que dans le groupe témoin HR; % IC, – Ainsi, le linézolide n’a pas été recommandé pour le traitement empirique dans cette ligne directrice, c’est-à-dire chez les patients chez qui le CRBSI est suspecté mais non confirmé. Les stratégies de gestion spécifiques du Saureus CRBSI sont résumées dans le tableau et les figures.

Espèces d’Enterococcus

Recommandations

B-II L’élimination des cathéters intravasculaires à court terme infectés est recommandée en cas d’infection au site d’insertion ou de poche, de thrombophlébite suppurée, de septicémie, d’endocardite, de bactériémie persistante ou d’infection métastatique. B-II L’ampicilline est le médicament de choix pour les entérocoques sensibles à l’ampicilline; La vancomycine doit être utilisée si le pathogène est résistant à l’ampicilline A-III. Le rôle de la polythérapie, à savoir un antimicrobien à paroi active et un aminoglycoside pour le traitement des CRBSI entérococciques sans endocardite, n’est pas résolu. pour le CRBSI entérococcique non compliqué dans lequel le cathéter à long terme est retenu et le verrou antibiotique est utilisé ou lorsque le cathéter à court terme est retiré C-III Pour le CRBSI entérococcique, une TEE doit être faite si le patient présente des signes et symptômes suggérant une endocardite , nouveau murmure ou phénomènes emboliques; bactériémie prolongée ou fièvre, malgré un traitement antimicrobien approprié, p. ex., bactériémie ou fièvre & gt; h après le début de l’antibiothérapie appropriée; preuve radiographique d’embolie pulmonaire septique; ou la présence d’une valve prothétique ou d’autres corps étrangers endovasculaires B-III Les patients avec CRBSI entérococcique impliquant un cathéter à long terme pour lequel le cathéter est retenu devraient avoir des hémocultures de suivi et l’enlèvement du cathéter si bactériémie persistante & gt; h après l’instauration d’une antibiothérapie appropriée B-II Un traitement par antibiothérapie doit être utilisé en plus du traitement systémique si le cathéter est retenu C-II En cas de CRBSI dû aux entérocoques résistants à l’ampicilline et à la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine peuvent Les entérocoques représentent le% de toutes les infections sanguines nosocomiales , dont beaucoup sont causées par des cathéters intravasculaires Soixante pour cent des infections nosocomiales à Enterococcus faecium et% des infections nosocomiales à Enterococcus faecalis sont résistantes à la vancomycine La résistance aux antimicrobiens à de nouveaux agents, tels que le linézolide, a été rapportée Le risque d’endocardite comme complication de CRBSI entérococcique est relativement faible Dans une étude multicentrique impliquant & gt; Cependant, les signes et les symptômes d’endocardite, de bactériémie persistante ou de bactériémie entérococcique en présence d’une valve prothétique justifient une évaluation plus approfondie de l’ETO bactériocénose entérococcique. qui persiste pour & gt; Il n’y a pas de données provenant d’essais randomisés avec une puissance statistique suffisante pour déterminer le rôle du traitement antimicrobien combiné ou la durée optimale du traitement pour CRBSI entérococcique. Plusieurs études de cohortes rétrospectives n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats chez les patients Cependant, une grande série a trouvé que la thérapie combinée avec la gentamicine et l’ampicilline était plus efficace que la monothérapie lorsque le cathéter était retenu dans les cas de CRBSI entéro-coccique La combinaison d’ampicilline et de Le ceftriaxone a été utilisé avec succès dans une étude non randomisée de l’endocardite entérococcique chez des patients pour lesquels l’utilisation d’un aminoside était exclue en raison de la résistance aux antimicrobiens ou de la néphrotoxicité . On a signalé que la quinupristine-dalfopristine était utilisée dans le traitement des infections sanguines dues à E faecium, avec un taux de réponse clinique global de% dans le petit sous-groupe de patients atteints de CRBSI . Dans une étude de cohorte rétrospective, le traitement au chloramphénicol des infections de la circulation sanguine des entérocoques résistants à la vancomycine a obtenu un taux de réponse clinique de [ ] Les stratégies de prise en charge spécifiques des CRBSI entérococciques sont résumées dans le tableau et les figures –

Bacilli à Gram négatif

Recommandations

Les patients présentant un CRBSI possible devraient recevoir une antibiothérapie empirique pour couvrir les bacilles gram-négatifs s’ils sont gravement malades, s’ils ont une septicémie, s’ils sont neutropéniques, s’ils ont un cathéter fémoral en place ou s’ils ont un foyer connu de gram- Infection bacillaire négative A-II Les patients qui sont gravement malades avec un CRBSI suspecté et qui ont récemment colonisé ou infecté un agent pathogène Gram négatif MDR devraient recevoir des agents antimicrobiens de différentes classes avec une activité Gram négatif comme traitement initial. A-II Désescalade de le schéma initial à un seul antibiotique approprié est recommandé une fois que la culture et les résultats de sensibilité sont disponibles. A-II Chez les patients avec un CRBSI bacillaire à Gram négatif impliquant un cathéter à long terme et une bactériémie persistante ou un sepsis sévère malgré une antibiothérapie systémique et antibiotique, être éliminés, une évaluation de l’infection endovasculaire et de l’infection métastatique doit être poursuivie et la durée de l’antibiothérapie Au cours des dernières décennies, les taux d’infection intravasculaire bacillaire à bacilles Gram négatif et de bactériémies secondaires chez les adultes ont diminué, supplantés par les infections dues à la coagulase négative. staphylocoques, S aureus souvent SARM, et espèces de Candida L’incidence des infections dues aux agents pathogènes à Gram négatif résistants aux antibiotiques a augmenté au cours de la dernière décennie , et les patients atteints de CRBSI dus aux agents pathogènes Gram négatif MDR sont plus à risque. Traitement antibiotique initial inapproprié entraînant une augmentation de la morbidité et de la mortalité Les facteurs de risque d’infection dus aux bacilles gram-négatifs MDR sont les suivants: état critique, neutropénie, antibiothérapie antérieure et cathéter fémoral [, -] Au cours de la dernière décennie, l’incidence des bacilles à Gram négatif résistants aux céphalosporines de troisième et quatrième générations a augmenté [,,] MDR Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli exprimant des β-lactamases à spectre étendu ont été associés à des résultats cliniques médiocres lorsqu’ils sont traités avec des céphalosporines ou du pipéracilline-tazobactam par rapport aux carbapénèmes, même lorsque les organismes semblent sensibles in vitro De plus, l’évolution des bacilles gram négatif MDR ayant des carbapénèmes qui confèrent une résistance aux carbapénèmes, et plusieurs de ces enzymes sont actives contre les céphalosporines Aucun essai contrôlé randomisé n’a évalué divers traitements pour les bacilles à Gram négatif produisant ces β-lactamases ou carbapénémases. Un traitement par la polymyxine colistine ou un aminoglycoside Des échecs thérapeutiques ont également été observés chez les patients atteints de bactériémies à entérobactéries auxquelles on a administré des céphalosporines . La plupart des recommandations pour la prise en charge du CRBSI due aux bacilles gram-négatifs MDR ont été limitées. cas dérivés de foyers ou de petites grappes de ons, inquiétudes quant à l’exactitude et à l’interprétation des données de sensibilité in vitro et confusion par l’utilisation concomitante de combinaisons d’antibiotiques. Lorsque les données de culture et de sensibilité sont disponibles, le régime antibiotique initial peut être ajusté à un seul agent pour le reste du traitement. Des recommandations et des lignes directrices pour la prise en charge du sepsis ont récemment été publiées . Des recommandations pour le traitement antimicrobien de pathogènes à Gram négatif spécifiques sont présentées dans le tableau. Plusieurs études ont préconisé l’enlèvement d’un cathéter infecté pour les patients souffrant de CRBSI. Bacilles gram négatif MDR qui ont une propension à la production de biofilm, comme Acinetobacter baumannii, Pseudomonas species, et Stenotrophomonas maltophilia [,,,] Cependant, ces études sont limitées par un petit nombre de patients et manquent de données sur l’efficacité de un blocage antibiotique et des antibiotiques systémiques Des études récentes dans lesquelles un antibiotique verrouiller un d antibiotiques systémiques ont été utilisés pour traiter les tiges gram-négatives CRBSI ont trouvé des taux de réussite élevés Les stratégies de gestion spécifiques pour CRBSI bacillaire à Gram négatif sont résumées dans le tableau et les figures –

Candida Espèces

Recommandations

Les cathéters doivent être retirés dans les cas de CRBSI dus à l’espèce Candida A-II. Pour les patients présentant une candidémie et un CVC à court terme pour lequel aucune source de candidémie n’est évidente, le cathéter doit être retiré et l’extrémité du cathéter doit être mise en culture. Pour les patients ayant un accès veineux limité, échanger le cathéter sur un fil guide et effectuer des cultures de cathéters B-II Si le cathéter est colonisé avec la même espèce de Candida que dans une hémoculture percutanée, le CVC doit être retiré. A-II Traitement antifongique est recommandé pour tous les cas de CRBSI dus aux espèces Candida, y compris les cas dans lesquels les manifestations cliniques d’infection et / ou de candidémie disparaissent après le retrait du cathéter et avant le début du traitement antifongique. Le premier résultat négatif d’hémoculture est équivalent à l’amphotéricine B dans le traitement de la candidémie causée par Candida albicans et la pluies Pour les espèces de Candida présentant une sensibilité réduite aux azoles, par exemple C glabrata et C krusei, les échinocandines caspofungines administrées avec une dose de charge intraveineuse de -mg, suivies de mg par jour, administrées par voie intraveineuse; micafungine à la posologie de mg par jour administrée par voie intraveineuse ou anidulafungine avec une dose de charge intraveineuse de -mg suivie de mg par jour administrée par voie intraveineuse ou lipidique d’amphotéricine B ambisome ou complexe lipidique amphotéricine B administré par voie intraveineuse à une dose de – mg / kg par jour sont très efficaces La thérapie conventionnelle à l’amphotéricine B est également efficace mais associée à des effets plus négatifs L’impact de l’élimination des CVC sur les résultats de la candidémie a été évalué dans des études prospectives Toutes les études prospectives ont montré une rétention des CVC des données cliniques suggèrent que la thérapie antifongique avec l’amphotéricine B peut entraîner le sauvetage du cathéter chez les patients présentant une candidémie les échinocandines , les formulations lipidiques de l’amphotéricine B , ou les solutions à base d’éthanol éradiquer le candida biofilm contenant in vitro, mais la rétention du cathéter en combinaison avec la thérapie de verrouillage antifongique est encore à l’étude au Si le Candida est cultivé à partir d’échantillons de sang prélevés chez un patient porteur d’un cathéter à long terme ou d’un orifice implantable, la décision de retirer le cathéter doit être fondée sur les prédicteurs d’une candidémie liée à un cathéter. Les CRBSI impliquant des cathéters à long terme comprennent ce qui suit: a & gt ;: quantité de Candida croissant à partir des hémocultures prélevées par cathéter, comparée à des hémocultures percutanées; cultures de sang dessinées par cathéter croissante & gt; h avant les hémocultures percutanées [,,,]; la candidémie chez un patient qui n’a pas reçu de chimiothérapie ou de corticothérapie un mois avant le début de l’infection et qui n’a aucune dissémination ou autre source apparente de l’infection sanguine, à l’exception du cathéter intravasculaire; la candidémie chez un patient recevant une hyperalimentation à travers le cathéter; et candidémie persistante ne répond pas à la thérapie antifongique systémique N’importe laquelle de ces conditions devrait éveiller la suspicion pour CRBSI Candida et la nécessité d’enlever le cathéter. La gestion de la candidémie et d’autres infections fongiques est résumée dans le tableau et les chiffres. lignes directrices pour la gestion de la candidose

Autres micro-organismes Gram-Positifs

Recommandations

Le diagnostic de CRBSI dû aux espèces de Corynebacterium, Bacillus et Micrococcus nécessite au moins des résultats positifs des hémocultures réalisées sur des échantillons prélevés sur différents sites. A-II Pour le traitement de ces infections, l’ablation des cathéters est indiquée chez les patients ayant un CVC à court terme. Il est également indiqué pour les patients porteurs d’un cathéter infecté à long terme ou d’un orifice implanté, sauf s’il n’y a pas de site d’accès intravasculaire alternatif. B-IIIEévaluation de la résilience Isolation de ces microorganismes d’une seule hémoculture. résultats de culture positifs pour le même organisme est nécessaire avant de tirer des conclusions significatives quant à l’importance des résultats de la culture CRBSIs dus aux espèces de Micrococcus et Bacillus sont difficiles à traiter avec succès si le cathéter infecté est enlevé Une incidence élevée de CRBSI due des espèces de Micrococcus a été signalé chez des patients traités pour y Hypertension artérielle avec époprosténol continu Les stratégies de prise en charge spécifiques du traitement du CRBSI dues à ces pathogènes sont résumées dans le tableau

Comment devez-vous gérer la thrombophlébite suppurée

Recommandations

Une thrombophlébite suppurée doit être suspectée chez les patients présentant une bactériémie ou une fongémie persistante, c’est-à-dire des patients dont les résultats d’hémocultures restent positifs après un traitement antimicrobien adéquat sans autre source d’infection intravasculaire, par exemple endocardite A-II. A-II La résection chirurgicale de la veine concernée chez les patients atteints de thrombophlébite suppurée doit être limitée aux patients présentant des veines superficielles purulentes ou des patients chez lesquels l’infection est associée à une thrombose veineuse. A-II Le rôle de l’utilisation de l’héparine dans ce contexte n’est pas résolu C-III Les patients avec une thrombophlébite suppurée due à la CRBSI devraient recevoir un minimum de – semaines d’antimicrobien apy B-III

Récapitulatif des preuves

Thrombophlébite suppurée peut impliquer des veines centrales ou périphériques ou des artères et entraîner une bactériémie ou une fongémie persistante et de haut grade Les patients qui subissent une chimiothérapie pour malignité et les patients atteints de tumeurs solides qui développent S aureus CRBSI peuvent être exposés à un risque accru de thrombophlébite suppurée. S aureus est l’organisme offensant le plus commun [, -] Les embolies pulmonaires septiques et autres infections métastatiques peuvent compliquer cette affection Les patients peuvent demeurer fébriles et bactériémiques ou fongiques pendant de longues périodes malgré l’instauration d’un traitement antimicrobien approprié; Cependant, peu de patients ont des résultats d’examen physique qui suggèrent le diagnostic de thrombophlébite suppurée . Seule une minorité de patients nécessite une intervention chirurgicale pour la résolution définitive de la thrombophlébite suppurée.Parce que le thrombus intravasculaire infecté et l’abcès intraluminal peuvent rester intacts après le retrait du cathéter, cette infection peut se manifester. Enlèvement des cathéters Lorsque les veines périphériques sont impliquées, beaucoup d’enfants plus âgés et de patients adultes ont des douleurs localisées, un érythème et un œdème, et un plus petit sous-groupe présente un abcès, un cordon palpable ou un drainage purulent [,,] causée par un cathéter artériel périphérique peut présenter un pseudoanévrysme ou des lésions emboliques de la main touchée Les patients avec thrombophlébite suppurative des grandes veines centrales peuvent avoir ipsilatérale cou, la poitrine, ou un gonflement des membres supérieurs [,,] Il n’y a pas d’études randomisées pour guider le choix optimal ou la durée des antibiotiques, nous e des anticoagulants, des agents thrombolytiques ou de l’exérèse du vaisseau impliqué, mais une anticoagulation avec de l’héparine doit être envisagée Les stratégies de prise en charge spécifiques de la thrombophlébite suppurée sont résumées

Comment l’infection sanguine persistante et l’endocardite infectieuse sont-elles gérées?

Recommandations

retrait Catheter est nécessaire dans la gestion de l’endocardite infectieuse liée au cathéter-A-II T devrait être fait pour les patients atteints CRBSI qui ont une des opérations suivantes: une prothèse valvulaire cardiaque, stimulateur ou défibrillateur implantable; bactériémie persistante ou fongémie et / ou fièvre & gt; h après le début de l’antibiothérapie appropriée et l’ablation du cathéter, en plus d’une recherche de foyers métastatiques d’infection, tel qu’indiqué; et tout cas de S aureus CRBSI dans lequel la durée du traitement est inférieure à – semaines A-II Sauf si l’état clinique du patient en décide autrement, effectuer une ETO au moins – jours après le début de la bactériémie ou de la fongémie et envisager de répéter le traitement. T pour les patients ayant un indice élevé de suspicion de l’endocardite infectieuse chez qui le TEE initial des constatations ont été négatives B-II APPRECIER thrombophlébite suppurée comme indiqué plus haut B-II endocardite infectieuse ne peut être exclue par les résultats de échocardiographie transthoracique négatives seul B-II

Récapitulatif des preuves

Les cathéters intravasculaires colonisés sont la source la plus fréquemment identifiée d’endocardite nosocomiale et représentent un à deux tiers des cas signalés. Les staphylocoques sont les principaux agents étiologiques, suivis des espèces Enterococcus et Candida Le risque de nosocomiale L’endocardite est plus importante chez les patients atteints de bactériémie à S aureus porteurs de valvules cardiaques prothétiques, de stimulateurs cardiaques, de tumeurs malignes ou dialysés par cathéter [,,,,,] Il n’existe aucune donnée issue d’essais cliniques randomisés. l’examen clinique a une faible sensibilité pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse Une TEE doit être proposée à tous les patients atteints de bactériémie à S aureus, à l’exception possible des patients dont la fièvre et la bactériémie disparaissent après l’ablation du cathéter sans prédisposition cardiaque sous-jacente à l’endocardite. signes cliniques d’endocardite Résultats d’hémocultures positifs et / ou état clinique inchangé pour h après l’enlèvement du cathéter reflète généralement les graves séquelles de CRBSI, tels que thrombophlébite suppurée, endocardite, ou foyers métastatiques de l’infection Les stratégies de gestion spécifiques pour l’endocardite infectieuse due à CRBSI sont résumés dans les figures et, les lignes directrices générales peuvent être trouvées ailleurs

Comment détecteriez-vous et géreriez-vous une éclosion de CRBSI?

Recommandations

En cas de suspicion de contamination extrinsèque des solutions de rinçage ou de blocage par perfusion ou cathéter, les autorités de santé publique doivent être alertées et le produit suspect doit être réservé à la culture A-II Établir une définition de cas pour les patients susceptibles d’avoir été exposés, y compris Période, facteurs de risque et localisation des patients A-II Une étude cas-témoin devrait être utilisée pour établir les facteurs de risque d’infection et pour aider à élucider les sources potentielles de contamination B-II Établir la parenté des organismes suspects en examinant les profils de sensibilité aux antibiotiques, suivi d’empreintes moléculaires, telles que l’électrophorèse en champ pulsé, la réaction en chaîne par polymérase ou le typage multilocus A-II L’examen de la contamination implique un examen approfondi des violations potentielles des pratiques de contrôle des infections dans la pharmacie hospitalière et au point de livraison. infusate Cela nécessite des entretiens avec le personnel de santé et l’observation des pratiques dans le h Cadre de soins de santé A-II Des cultures de contaminants ponctuels potentiels dans l’environnement doivent être effectuées, y compris les médicaments administrés par voie intraveineuse aux patients A-II Au cours de l’enquête, une surveillance accrue pour détecter de nouveaux cas devrait être instituée. , il devrait y avoir une surveillance continue pour confirmer l’éradication de la source de l’infection A-II

Récapitulatif des preuves

Les éclosions de CRBSI surviennent rarement et sont le plus souvent causées par des perfusions contaminées Ces infections peuvent être difficiles à reconnaître et sont suffisamment rares pour qu’elles puissent passer inaperçues des cliniciens. Les fluides administrés par cathéter intraveineux peuvent être contaminés, soit pendant le processus de fabrication, soit en cours de préparation ou d’administration dans le cadre de soins de santé De nombreuses flambées d’infections sanguines liées à des produits contaminés administrés par voie intraveineuse ont été signalées De plus, le matériel médical peut être contaminé par des pratiques inadéquates de contrôle des infections. Les bactéries qui sont le plus souvent impliquées dans la contamination des infusions comprennent les bacilles Gram négatif capables de se reproduire à température ambiante, comme les espèces de Klebsiella, les espèces d’Enterobacter, les bactéries et les narcotiques. Serratia espèces, Burk holdaria cepacia, Ralstonia pickettii et Citrobacter freundii Les bacilles à Gram négatif qui sont des agents pathogènes humains inhabituels ou qui se trouvent fréquemment dans l’environnement devraient alerter le clinicien de la possibilité de perfusion contaminée parce que le tableau clinique de la perfusion contaminée est le même que celui de infection du sang due à d’autres causes, la contamination de la perfusion ne sera souvent détectée que s’il y a un groupe d’infections sanguines inhabituelles ou plusieurs patients développent une infection sanguine due au même organisme. Une perfusion contaminée devrait être suspectée lorsqu’aucune autre infection n’est présente. pour une infection sanguine ou lorsque le choc brutal survient en association avec une perfusion de médicament parentéral ou de liquide. La contamination de la pharmacie hospitalière doit être suspectée si une augmentation de l’infection sanguine due au même microorganisme survient chez des patients de différentes unités hospitalières. un imm Enquête approfondie et approfondie L’aide des autorités de santé publique peut être nécessaire, surtout si des éclosions connexes surviennent dans plusieurs milieux de soins de santé.

Les questions non résolues

Les recommandations antérieures appellent des résultats négatifs pour tous les patients avec S aureus CRBSI pour permettre une durée de traitement de seulement quelques semaines Cependant, certains experts croient qu’une ETO n’est pas nécessaire pour les patients sans matériel intravasculaire qui ont une résolution rapide de la bactériémie et des signes et Symptômes de l’infection aiguëLa valeur réelle et la durée optimale des solutions antimicrobiennes en tant qu’adjuvant à l’antibiothérapie systémique administrée par le cathéter demeurent inconnues. Une thérapie antimicrobienne pour le CRBSI due aux staphylocoques à coagulase négative peut être omise pour les patients à faible risque de complications. L’impact clinique de la culture et de la notification des cathéters colonisés chez les patients sans bactériémie ou fongémie n’est pas clair. Quelle est la durée optimale de traitement pour S lugdunensis? CRBSIlle reste à savoir quelle stratégie-CVC changer sur un guide, dans La surveillance d’un nouveau CVC sur un nouveau site ou l’attente vigilante est préférée chez les patients suspectés d’infection non confirmée par cathéter, en attendant les résultats d’hémocultures. Comment traiter les patients ayant des résultats positifs en culture hématopharyngée et des résultats négatifs en culture sanguine percutanée? la durée optimale d’utilisation antimicrobienne quand un CVC infecté n’est pas enlevé est la méthode roll-plate ou la méthode de sonication préférée pour le diagnostic d’infection liée au cathéter à long termeSi des cultures de sang doivent être systématiquement obtenues après avoir terminé un cours d’antibiotiques pour CRBSI

Mesures de performance

Déterminer si les patients atteints de CRBSI due à des espèces de S aureus ou Candida sont traités avec un retrait rapide du cathéter Déterminer la fréquence à laquelle les cathéters sont retirés des patients avec CRBSI qui ont & gt; h de bactériémie ou de fongémie malgré l’administration d’agents antimicrobiens auxquels les agents pathogènes sont sensibles Déterminer la fréquence à laquelle les patients atteints de bactériémie à S. aureus pour & gt; Après l’extraction du cathéter et l’antibiothérapie appropriée, recevoir un traitement antibiotique pendant au moins des semaines Pour les patients adultes évalués pour un CRBSI non hémodialysé au moyen d’un cathéter, déterminer si des séries d’hémocultures sont obtenues, l’un des prélèvements sanguins percutanés et l’autre Déterminer si des antibiotiques β-lactamines sont utilisés à la place de la vancomycine pour le CRBSI staphylococcique sensible aux β-lactamines chez les patients sans une allergie aux β-lactamines

Remerciements

Nous remercions les Drs Stijn Blot, Vance G Fowler, Mark E Rupp, Richard Watkins et Andreas F Widmer pour leur examen attentif des premières ébauches du manuscrit, et le Dr Jennifer Hanrahan pour son aide à la rédaction de la section sur la gestion des épidémies. Le soutien financier Les maladies infectieuses Society of America Conflits d’intérêts potentiels LAM a reçu un financement de recherche de Angiotech et Theravance et a été consultant chez Cadence, Ash Access Technology, et CorMedix MA est consultant pour Angiotech et Covidien EB a siégé à des conseils consultatifs pour des recherches ou des conférences Les fonds de Pfizer, Merck Sharp et Dohme, Cerexa, Cardinal-Santé, Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Astellas et Astra-Zeneca DEC ont servi dans les bureaux de Pfizer, Wyeth, Sanofi Pasteur et Merck et ont été financés par Bard. , Nomir Medical Technologies, Conseil de surveillance des données et de la sécurité, et Johnson & amp; Johnson BJAR a reçu des subventions de recherche de Schering-Plough et Gilead Sciences; a servi de conférencier pour Bayer, Schering-Plough, Pfizer et Tibotec; et a été consultant auprès de Pfizer et Schering-Plough PF a conclu des contrats de recherche clinique avec MedImmune et Tibotec IIR a reçu des subventions de recherche de Cubist, Schering-Plough, Versicor, Enzon, Cook Medical, Schering-Plough et Wyeth; a siégé aux bureaux des conférenciers de Merck, Pfizer, Cook et Schering-Plough; a servi de consultant pour Clorox, Cubist et Cook; et a reçu des redevances liées à des brevets concédés à American Medical Systems, à Horizon Medical Products, et à TyRx, sur lequel il est un coinventor que DKW a servi dans le bureau de l’orateur de Pfizer; a reçu des fonds de recherche de GeneOhm Sciences, Verimetrix et Astellas Pharma; et a servi de consultant pour M Healthcare NPO et RJS: pas de conflits