Résultats cliniques et microbiologiques des infections graves avec des organismes Gram négatif multirésistants traités avec la tigécycline

Dix-huit patients ont reçu la tigécycline comme traitement contre l’infection due aux bacilles gram-négatifs multirésistants, y compris Acinetobacter baumannii et Klebsiella pneumoniae carbapénémase et Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu. Valeurs minimales de concentration inhibitrice pour le succès clinique prédit de la tigécycline Évolution observée de la résistance pendant le traitement soulève des préoccupations au sujet de l’utilisation systématique de la tigécycline dans le traitement de ces infections lorsque d’autres thérapies sont disponibles

Les bacilles Gram négatif multirésistants comme Acinetobacter baumannii, les Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae productrices de KPC et les Enterobacteriaceae productrices de β-lactamase à spectre étendu représentent un défi pour les cliniciens. Une nouvelle glycylcycline à large spectre, la tigécycline [1], démontre Les études cliniques publiées ont démontré que la tigécycline est efficace dans le traitement des infections cutanées, de la structure de la peau et des infections intra-abdominales compliquées, mais peu d’isolats Gram négatif ont été retrouvés dans ces études. Le rôle de la tigécycline dans le traitement de l’infection due aux bacilles gram-négatifs MDR reste indéterminé Nous avons mené une étude rétrospective afin de déterminer les résultats cliniques et microbiologiques des patients traités avec des entérobactéries. tigécycline pour les infections graves provoquées par ces MDR Gram négatif organizationsMethods L’étude a été menée à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, un centre médical universitaire de soins tertiaires de 725 lits à Philadelphie Tous les sujets adultes admis à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie qui ont reçu ⩾ 48 h de traitement à la tigécycline entre le 1er mars 2004 et le 30 août 2006 pour le traitement d’une infection due à un organisme gram négatif MDR défini comme résistant aux agents de ⩾ 3 classes d’antibiotiques, y compris les céphalosporines à spectre étendu, les carbapénèmes, les associations β-lactame / inhibiteur de β-lactamase et les aminoglycosides. Les patients recevant un traitement complet défini comme ⩾ 7 jours de traitement par tigécycline ont été inclus dans l’étude. Tous les dossiers médicaux électroniques, les données de laboratoire et les dossiers d’administration des médicaments disponibles ont été conservés à partir de l’hôpital 6 semaines avant On a examiné la première dose de tigécycline par le biais du congé. Les critères établis ont été utilisés e infection clinique [6] Les tests d’identification et de sensibilité des isolats bactériens ont été réalisés par des techniques standard, avec l’utilisation d’un système semi-automatique Vitek 2; bioMé rieux Escherichia coli et K pneumoniae productrices de BLSE ont été détectés et confirmés selon les normes du Clinical Laboratory Standards Institute, avec un test à double disque pour confirmer les mécanismes de résistance aux AmpC et aux KPC déduits sur la base des profils de susceptibilité; [7, 8] La sensibilité à la tigécycline a été déterminée à l’aide de la méthode Etest AB Biodisk. Pour les besoins de cette étude, les critères d’interprétation des entérobactéries ont été utilisés pour les Enterobacteriaceae. et une CMI sensible au baumannii, ⩽ 2 μ g / mL; intermédiaire MIC, & gt; 2 ou & lt; 8 μ g / mL; MIC résistante, ⩾ 8 μ g / mLAll patients ont reçu la norme Food and Drug Administration approuvée par la FDA dosage de la tigécycline dose de charge initiale, 100 mg, suivie de 50 mg administrés par voie intraveineuse toutes les 12 h [1] Réponse clinique à la fin du traitement comme une amélioration partielle ou complète positive des signes / symptômes de l’infection, négative aucune amélioration ou une détérioration des signes / symptômes de l’infection, ou incertaine [9] La réponse microbiologique a été définie comme résultats positifs de culture stérile pendant ou après le traitement antibiotique, négative persistante. résultats de culture positifs avec le même organisme 3 jours après le début du traitement antibiotique, ou non documentés [9] Pour la réponse microbiologique, si des critères de positivité ont été rencontrés, la réponse a été considérée comme positive. dans le cadre d’une preuve clinique d’infection active ou dans les 5 jours suivant le dernier résultat de culture positif, nrelated à la mort d’infection après un épisode d’infection mais pour des causes indépendantes du processus infectieux, ou la survie [9] Les variables catégoriques ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher. Résultats Vingt et un patients ont reçu le traitement de tigecycline la période d’étude définie pour le traitement d’une infection à Gram négatif MDR documentée Parmi ceux-ci, 18 ont reçu un traitement complet ⩾ 7 jours de traitement et ont été inclus dans cette étude tableau 1 Parmi les 3 patients exclus de l’étude; 1 a été transféré dans un autre établissement pendant le traitement; 1 a reçu 5 jours de traitement empirique et, une fois les données microbiologiques disponibles, a été remplacé par un antibiotique ciblé; et 1 avait un isolat initial trouvé résistant à la tigécycline, donc le traitement a été changé en un autre antibiotique

Les patients ayant subi un test de sensibilité présentaient des isolats bactériens restés sensibles à la tigécycline pendant le traitement. Le patient 13 présentait des isolats trachéaux et pleuraux persistants de K pneumoniae, malgré 7 jours de traitement par tigécycline, 150 μg / mL et est finalement mort après 16 jours. de traitement, de septicémie et d’insuffisance respiratoire Le patient 7 présentait une médiastinite primaire de type A baumannii et une bactériémie secondaire, avec des résultats de culture sanguine restés positifs après 5 jours de traitement, malgré des valeurs de CMI répétées de 200 μg / mL. La patiente 17, récemment transplantée cardiaque, a développé une médiastinite postopératoire et un pseudo-anévrysme aortique à l’anastomose allogreffe, tous deux dus à K pneumoniae. Ses résultats de culture sanguine étaient également positifs MIC, 10 μ g / mL, et il est resté bactériémiquement persistant, malgré> 40 jours de traitement. Le patient est finalement décédé d’une rupture aortique. Le patient 18 a eu de multiples es de la bactériémie E coli MIC, & lt; 075 μg / mL dans le cadre d’un cathéter veineux retenu et d’une thrombophlébite septique, malgré> 100 jours de traitement hospitalier. Il a été transféré dans un autre établissement, où il est décédé plus tard, au jour 133 de la thérapie. Discussion Nous décrivons 18 patients ayant reçu de la tigécycline pour La tigécycline a été utilisée pour traiter diverses infections, dont beaucoup ne sont pas indiquées dans l’étiquetage officiel de la FDA pour la tigécycline. La plupart des patients étaient gravement malades au moment de l’administration de tigécycline et les résultats cliniques globaux étaient médiocres. s activité in vitro puissante contre les bacilles gram négatif MDR a suggéré un succès clinique dans le traitement des infections dues à ces organismes [3], il y a peu de données du cadre clinique pour soutenir Dans notre étude, près de la moitié de A initiale les isolats de baumannii ont montré une sensibilité intermédiaire à la tigécycline; ceci est associé à un taux de mortalité plus élevé Cette conclusion complète d’autres rapports récents de susceptibilités préexistantes réduites de tigécycline [10] et suggère que les valeurs de MIC de préthérapie tigecycline peuvent prédire le résultat clinique dans ces infections Il est important de noter qu’aucun ajustement pour l’effet de En plus de la résistance préexistante à la tigécycline chez A baumannii, nous avons observé que 1 isolat a acquis une résistance complète à la tigécycline pendant le traitement. Des rapports récents ont décrit de façon similaire l’émergence de la résistance chez les MDR. En outre, dans notre étude, nous avons observé une bactériémie persistante de A. baumannii, E coli et K pneumoniae chez des patients recevant un traitement par la tigécycline. , malgré des isolats qui maintenaient les valeurs de la CMI sous la susceptibilité point de rupture Bien qu’au moins 2 de ces patients avaient des sources potentielles d’infection persistante, des rapports récents d’autres groupes ont soulevé des inquiétudes concernant l’utilisation de la tigécycline pour traiter l’infection sanguine causée par des micro-organismes with 1 μg / mL. La tigécycline a également été utilisée par les cliniciens de notre étude pour traiter 2 infections des voies urinaires, malgré une excrétion limitée de la tigécycline dans l’urine. Prises ensemble, ces observations doivent être mises en garde contre l’utilisation indiscriminée de la tigécycline pour traiter l’infection par des bacilles à Gram négatif dans des sites anatomiques mal pénétrés, car cela pourrait favoriser le développement d’autres résistances. Bien que notre étude décrive les résultats d’un petit nombre de patients hétérogènes dans un même établissement, Hypothèses sur le rôle de la tigécycline dans le traitement des bactéries gram-négatives MDR infection qui peut être testée dans des études plus larges et plus formelles De plus, notre étude devrait suggérer que, jusqu’à ce que des données comparatives soient disponibles, des thérapies plus acceptées comme les β-lactames ou les carbapénèmes [15, 16] devraient être utilisées préférentiellement allergies lorsque les données de sensibilité le permettent Ce point est particulièrement pertinent dans notre population, où la majorité des patients recevaient de la tigécycline uniquement en raison d’une allergie au β-lactame, mais présentaient des isolats sensibles à l’ampicilline-sulbactame et / ou aux carbapénèmes. Nos données suggèrent que les valeurs préthérapeutiques de la tigécycline MIC dans les isolats d’A baumannii peuvent prédire l’évolution clinique. L’évolution observée de la résistance chez 1 isolat de baumannii, ainsi que la bactériémie persistante chez plusieurs isolats de baumannii. les organismes pendant le traitement soulève des inquiétudes quant à l’utilisation systématique de la tigécycline dans le traitement fections jusqu’à ce que des données comparatives plus formelles soient disponibles

Remerciements

Soutien financier Mentorat Prix de développement de carrière du Centre de recherche axé sur le patient K23-AI-060887-01 des Instituts nationaux de la santé de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses aux conflits d’intérêt potentiels DRL EL a reçu un soutien de Merck et Ortho-McNeil; tous les autres auteurs: aucun conflit