Taux élevé de candidémie chez les patients Maintien des blessures lors d’une explosion de bombe sur un marché: une source environnementale possible

Dans cette étude, un groupe de candidémie parmi les patients subissant des blessures dans un attentat à la bombe sur un marché a été étudié au moyen d’une analyse multivariée, d’une étude cas-témoins et d’un échantillonnage quantitatif d’air. unité de soins intensifs entre les jours et les jours, jours après la blessure et était la cause la plus fréquente d’infections sanguines La lésion par inhalation était le prédicteur le plus fort de candidémie par analyse multivariée Candidemia parmi les patients survenus à un taux significativement plus élevé que parmi comparables les patients traumatisés blessés dans différents milieux urbains, y compris un centre commercial piétonnier de; P =, et parmi les patients de contrôle des soins intensifs contemporains de; P = L’échantillonnage de l’air a révélé une détection exclusive des espèces de Candida et une augmentation de la concentration de moisissures sur le marché par rapport à l’environnement commercial Ces résultats suggèrent un rôle pour une source environnementale exogène dans le développement de la candidémie chez certains patients traumatisés

La survenue d’une infection systémique chez les patients traumatisés et chirurgicaux est associée à une mortalité accrue et à un séjour hospitalier prolongé La perception clinique dominante est que la source est principalement endogène [,,] La sélection et la dissémination sont facilitées par la perte des barrières muqueuses, l’admission dans des unités de soins spéciaux, l’utilisation d’antibiotiques à large spectre et de dispositifs à demeure, et l’immunité altérée induite par le traumatisme En effet, la candidémie est souvent un événement tardif précédé d’une colonisation muqueuse [, -] La candidémie survient généralement chez <% traumatisme et brûlures [,,,] Nous avons récemment observé une grappe d'infections sanguines candidatives chez des patients victimes de blessures par explosion sur un marché. Pour ce rapport, nous avons examiné les caractéristiques de la candidémie chez ces patients et utilisé une étude cas-témoin et quantitative. échantillonnage de l'air pour étudier son mécanisme sous-jacent

Matériaux et méthodes

Patients Nous avons évalué des patients blessés par explosion sur un marché. Les blessures ont été causées par une explosion dans une zone semi-définie abritant des stands de légumes et de viandes bondés rage. Tous les patients ont été hospitalisés après un traumatisme à l’hôpital universitaire Hadassah. centre de traumatologie de niveau un à Jérusalem Inclus dans l’analyse les patients admis pour & gt; Deux patients ont été examinés. Deux groupes témoins ont été examinés. Le premier groupe comprenait des patients ayant subi des blessures par explosion similaires dans différents contextes. Blast-blessures: des patients ont été blessés par une explosion d’une bombe dans un centre commercial piétonnier à ciel ouvert. , et les patients ont été blessés lors de deux explosions de bombes qui se sont produites dans les bus Seuls les patients admis à l’hôpital pour & gt; Pour vérifier si l’épidémie pourrait résulter de l’exposition aux soins intensifs, dans le deuxième groupe, nous avons recruté des patients de contrôle des soins intensifs contemporains, c’est-à-dire des patients traités à l’unité de soins intensifs. Le groupe de contrôle contemporain était constitué de patients consécutifs de l’unité de soins intensifs: des patients traumatisés et des patients chirurgicaux et non chirurgicaux non traumatisés admis. Pour examiner un groupe comparable de patients ayant une exposition similaire aux soins intensifs, nous avons inclus seulement les patients qui ont été admis aux soins intensifs pour & gt; jours, avec un séjour hospitalier total de ≥ joursAnalyse statistique Les variables potentiellement associées au développement de la candidémie parmi les patients ont été déterminées par analyse univariée. La plupart des variables étudiées sont indiquées dans le tableau Variables supplémentaires analysées: lésion des tissus mous, contusion pulmonaire, chirurgie traitement, nombre d’opérations et colonisation des moisissures respiratoires Les facteurs de risque potentiels identifiés par l’analyse univariée ont été inclus dans une analyse multivariée pour déterminer les prédicteurs de la candidémie, avec une régression logistique progressive par étapes.

Comparaison entre les patients et les groupes de contrôle: lésions majeures et variables nosocomiales liées à la candidémie Échantillonnage quantitatif de l’air Des échantillons d’air ont été prélevés à différentes occasions sur le marché des mois après la blessure. Des échantillons de contrôle parallèle ont été prélevés dans le centre commercial piétonnier. Ces emplacements ont été déterminés en fonction de l’emplacement des blessures patients témoinsOn a prélevé un échantillon d’air quantitatif avec un échantillonneur d’air à étages Andersen Sampler; Graseby Andersen, Atlanta chargé de plaques de gélose Sabouraud L’impacteur -stage a permis la discrimination granulométrique en fractions de taille aérodynamiques, en corrélation grossière avec le niveau de pénétration des voies respiratoires. Les plaques ont été incubées et examinées quotidiennement pour la croissance fongique. le fabricant et ont été identifiés par des méthodes de laboratoire standard

Résultats

Principales caractéristiques des cas patients Vingt et un patients qui ont été blessés dans l’explosion d’une bombe sur le marché ont été évalués. L’âge moyen était de plusieurs années, et le rapport hommes / femmes était: blessures par éclats perforants, produites par des vis insérées dans le bombe, survenue chez les patients%, entraînant des lésions des tissus mous et du squelette sans atteinte gastro-intestinale. Les autres lésions caractéristiques comprenaient les brûlures au deuxième et au troisième degré chez les patients% et les lésions dues à la fumée en%. particules dans les voies aériennes, conduisant à une réponse inflammatoire des voies respiratoires et du parenchyme Douze patients ont été admis en USI générale, avec un séjour moyen en USI de plusieurs jours, – jours Infections fongiques chez les patients Colonisation respiratoire précoce – jours avec Aspergillus A niger, A flavus , ou Une espèce nidulans ou Rhizopus a été démontrée chez des patients Une candidémie est survenue chez des patients, qui représentaient% de tous les patients La candidémie n’a pas été associée à l’admission dans une chambre spécifique de l’unité de soins intensifs. La candidémie est survenue entre le jour et le jour suivant la blessure. ± SD, ± jours. Les espèces isolées du sang comprenaient les patients atteints de Candida tropicalis. , Les patients atteints de Candida parapsilosis et les patients atteints de Candida albicans; Candida colonisation de la muqueuse candidose précédant l’infection a été trouvé chez seulement ces patients Candida n’a pas été récupéré des plaies avant son isolement du sang Candidemia était l’infection sanguine la plus fréquente chez les patients Cas de mortalité chez les patients présentant une candidémie% Variables associées au développement de la candidémie Les facteurs liés à la candidémie et à l’infection nosocomiale significativement associés à la candidémie en analyse univariée sont détaillés dans le tableau Âge, lésion gastro-intestinale et lésion des tissus mous n’étaient pas statistiquement associées au développement de la candidémie Aucun des patients atteints d’immunosuppresseurs des conditions telles que la neutropénie ou la lymphopénie ou reçu des médicaments immunosuppresseurs Candidemia ne se développait pas exclusivement chez les patients avec des brûlures et n’était pas associée à des procédures opératoires La présence de la colonisation respiratoire moule approche approche statistiquement significative P = avec le dev elopment de la table de candidémie

Tableau View largeTélécharger slideVariables associées au développement de la candidémie chez les patients blessés dans une explosion de bombe sur un marché: résultats d’une analyse univariéeTable View largeTélécharger slideVariables associées au développement de la candidémie chez des patients blessés dans une explosion de bombe sur un marché: résultats d’analyse univariéeOn multivarié analyse, prédicteurs pour le développement de la candidémie ont été identifiés L’un était la présence de blessure par inhalation P =, et l’autre était le nombre de transfusions sanguines P = Comparaison entre les cas et les patients témoins Pour mieux définir le mécanisme sous-jacent de la forte incidence de candidémie les patients subissant des blessures dans l’explosion de la bombe sur le marché, nous avons examiné la candidémie chez les patients blessés dans différents contextes, pour contrôler les facteurs liés aux blessures liés au type et au degré des blessures, et chez les patients contemporains en soins intensifs, contrôler une éventuelle épidémie L’incidence de la candidémie dans les groupes témoins était significativement plus faible:% dans le groupe témoin contemporain des soins intensifs P = et% dans le groupe témoin des traumatismes blastiques P = Puisque les groupes témoins n’étaient pas appariés au groupe de cas En raison des circonstances particulières de la lésion, nous avons évalué les groupes en fonction de leurs caractéristiques et, en particulier, de la présence de facteurs de confusion, en insistant sur les facteurs de risque de la candidémie liés aux blessures et aux infections nosocomiales. Comparaison avec les patients témoins Blast-blessures a révélé que le profil de la blessure, y compris la présence et la gravité des brûlures, les blessures gastro-intestinales, les blessures des tissus mous et le score de gravité des blessures – et les facteurs de risque nosocomial des transfusions sanguines et le nombre d’organes blessés étaient encore plus élevés chez les patients de contrôle Les patients et le contrôle de blast-blessent patien comparés aux caractéristiques pronostiques pour le développement de la candidémie. Comparaison des cas avec les patients contemporains de l’unité de soins intensifs ont révélé des variables d’exposition aux USI comparables Bien que certaines des blessures varient, comme attendu de la nature mixte du groupe témoin contemporain, la distribution des facteurs de risque nosocomial pour la candidémie, ainsi que APACHE II et les scores de gravité de la blessure au départ, étaient comparables tableau, colonnes – Aucun des patients témoins avait des conditions immunodéficitaires sous-jacentes ou des médicaments immunosuppresseurs reçus Des antifongiques prophylactiques n’ont été administrés à aucune des Nous avons également comparé la distribution relative des espèces de Candida, ainsi que l’heure moyenne d’apparition de la candidémie, chez les patients versus tous les autres patients avec une candidémie nosocomiale associée à l’USI observée au cours de l’année: impliqués C albicans vs du cas patients avec can la didémie; P =, parapsilose C impliquée, et Candida glabrata impliquée Le temps moyen d’apparition était de ± jours, – jours, par rapport à ± dans les cas d’étude P = Ainsi, les patients ont différé dans la distribution des deux espèces et le profil temporel de la candidémie Puisque les patients et les patients témoins étaient comparables en ce qui concerne les facteurs de risque familiers de candidémie, la forte incidence de candidémie chez les patients suggérait une exposition exogène et environnementale. Pour poursuivre cette possibilité, nous avons employé échantillonnage quantitatif de l’air Cela montre une augmentation substantielle P = dans la concentration des espèces Aspergillus et Rhizopus sur le marché, en comparaison avec le chiffre d’air des piétons, les espèces de Penicillium gauche, cependant, étaient plus également réparties entre ces deux endroits. détecté sur le marché Bien que la concentration ait varié à différentes occasions, Espèces détectées Candida krusei, C albicans, Candida humicola et Candida guilliermondii Cependant, la distribution relative des espèces variait entre différentes dates et entre différentes taches échantillonnées. Le même jour, la différence entre le marché et le centre commercial piétonnier était la plus évidente lorsque les petites particules respirables étaient lentes. μ, représenté par étapes – de l’échantillonneur d’air ont été comparés pour le rendement fongique, avec des moyennes de versus cfu / m

Figure Vue largeDownload slideLeft, Comparaison des résultats de cultures fongiques d’échantillons d’air quantitatifs obtenus sur les barres noires du marché et les barres grises du centre piétonnier signifient ns de cfu / m; les barres d’erreur représentent SE Les résultats ont été groupés par espèce Right, Cultures représentatives des particules respirables Niveau d’échantillonneur d’Andersen obtenues sur les plaques supérieures gauche et droite du marché et sur la plaque inférieure du centre commercial piétonFigure View largeDownload slideLeft, Comparaison des résultats de cultures fongiques d’échantillons quantitatifs d’air obtenus sur les barres noires du marché et les barres grises du centre piétonnier signifient ns de cfu / m; les barres d’erreur représentent SE Les résultats ont été groupés par espèce Droite, Cultures représentatives des particules respirables Niveau d’échantillonneur d’Andersen obtenu sur les plaques supérieures gauche et droite du marché et sur la plaque inférieure du milieu piétonnier

Discussion

Nous avons décrit l’apparition d’une infection sanguine candidalisée chez% des patients qui ont été admis après une blessure due à une bombe sur un marché. Cette incidence était significativement plus élevée que celle observée chez les patients témoins ayant subi des blessures par explosion similaires dans différents milieux urbains. être comparable en ce qui concerne les facteurs prédisposants bien connus pour la candidémie En outre, le développement de la candidémie dans le cas des patients était caractérisé par un début précoce et l’absence de colonisation de la muqueuse candidose précédente. Le groupe de cas inhabituel et le modèle temporal précoce suggéraient un exogène commun. source plutôt qu’une origine endogène L’acquisition exogène de la candidémie a parfois été attribuée au contact direct de personne à personne et au matériel invasif dans les unités de soins intensifs [,,,,] Bien que nous ne puissions exclure définitivement une source nosocomiale exogène, patients ne semblent pas résulter de l’acquisition primaire dans les USI, une incidence significativement plus faible a été observée chez les patients témoins de soins intensifs contemporains. De plus, la candidémie s’est développée plus tôt que dans les autres cas de candidémie liés aux USI et la fréquence relative des espèces non-albicans était plus élevée. ainsi que l’utilisation associée d’une ventilation prolongée, d’antibiotiques à large spectre et de dispositifs à demeure, étaient associés au développement de la candidémie en analyse univariée. Toutefois, ces facteurs ne semblent expliquer qu’une partie de la forte incidence de la candidémie. D’après les résultats de l’analyse multivariée, les lésions par inhalation semblent être le meilleur prédicteur de la candidémie chez les patients, d’après les résultats de l’analyse multivariée. Ces résultats suggèrent la possibilité d’une exposition exogène aux groupes environnementaux. , nous avons détecté des espèces de Candida, avec des concentrations accrues de Espèces Aspergillus et Rhizopus, dans l’air du marché La concentration et la distribution relative des espèces de Candida dans l’air du marché varient à différentes occasions Cette variabilité pourrait résulter des changements quotidiens des sources et des conditions environnementales telles que la température, l’humidité relative et les courants d’air. , il était clair que les espèces Candida ont été détectées de façon constante sur le marché et n’ont pas été détectées dans des échantillons parallèles provenant d’un centre commercial piétonnier. La détection exclusive sur le marché aérien a confirmé la possibilité d’une source environnementale exogène. Les débris organiques et les produits carnés, connus pour abriter les espèces Candida , auraient pu servir de source aux espèces détectées dans l’air. Ainsi, seules des études anecdotiques ont rapporté la détection des espèces de Candida dans l’air [, – ], et le concept de candidose aéroportée n’est pas accepté. Cependant, sur la base de nos résultats, Il est tentant de spéculer que dans les circonstances particulières de l’explosion de la bombe, la force d’explosion aurait pu faciliter la dispersion et le transport de Candida dans l’air, le transformant temporairement en agent pathogène aéroporté. Il est intéressant de noter que la différence entre le marché Ainsi, des particules contaminées auraient pu être introduites par voie transdermique par des brûlures et des éclats importants ou éventuellement inhalées pendant l’explosion. L’apparition précoce de la candidémie, ainsi que l’absence de colonisation précédente. , favorise le mécanisme de l’invasion directe au moment de l’explosion, sans réplication locale au point d’entrée infection systémique développé ensuite chez les patients gravement blessés et compromis, qui étaient à risque pour la sélection et la diffusion de CandidaThe la reconnaissance de l’exposition environnementale à le moment de la blessure comme une source possible de candidose l’infection de la circulation sanguine a des implications en ce qui concerne la pathogenèse de l’infection systémique après un traumatisme et suggère la nécessité d’une surveillance précoce et fréquente de l’infection fongique chez les patients blessés dans un cadre similaire

Remerciements

Nous remercions Helena Benjamin, Ilana Maltzov-Sivan et Rebecca Yatzkan pour leur aide dans l’échantillonnage quantitatif de l’air et nous sommes reconnaissants à Geulla Eliyahu d’avoir coordonné l’échantillonnage de l’air sur le marché