Utilisation Des β-Lactames Antistaphylococciques Pour Augmenter L’activité De Daptomycine Dans L’éradication De La Bactériémie Persistante En raison De Staphylococcus Aureus Résistant à La Méthicilline: Rôle De La Liaison De Daptomycine Renforcée

Des études in vitro ont montré une augmentation de l’activité bactéricide de la daptomycine, une augmentation de la liaison membranaire de la daptomycine et une diminution de la charge positive induite par les ASBL contre la daptomycine non susceptible de contracter la SARM. L’ajout d’ASBL à la daptomycine pourrait être bénéfique. dans la bactériémie à SARM réfractaire Bien que la désignation officielle soit «daptomycine, non-sensibilité», nous utiliserons le terme «résistance à la daptomycine» dans ce document pour faciliter la présentation.

Le SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est devenu l’un des agents pathogènes les plus importants dans les soins de santé et les infections communautaires. L’infection à SARM est associée à une morbidité et à une mortalité plus élevées et à un séjour prolongé à l’hôpital. aureus Patients présentant une bactériémie à SARM prolongée & gt; les jours présentent un risque élevé de complications métastatiques et de décès Ces infections sont difficiles à traiter et nécessitent souvent une intervention médico-chirurgicale combinée pour aboutir à un résultat. Cependant, en cas de bactériémie prolongée dans laquelle un foyer amovible n’est pas définissable, les cliniciens sont souvent confrontés. Avec des options thérapeutiques limitées, des études in vitro antérieures ont suggéré une activité accrue de la Daptomycine DAP contre SARM en association avec des bêta-lactamines anti-staphylococciques Récemment, un effet de bascule a été démontré entre DAP et ASBL, le développement de la résistance DAP DAP-R in vitro s’accompagnait d’une augmentation de la susceptibilité à l’ASBL dans le SARM indépendamment de la mecA Devant certains cas cliniques très graves de bactériémie à SARM réfractaire, nous avons utilisé un traitement combiné DAP-ASBL avec des résultats salutaires chez des patients récents.

Méthodes

Nous avons identifié des cas cliniques consécutifs provenant de différentes institutions dans lesquelles le traitement DAP-ASBL combiné a été utilisé avec succès pour éradiquer la bactériémie persistante à SARM résumée dans le Tableau Les isolats étaient disponibles pour une analyse in vitro détaillée des cas – Les concentrations minimales inhibitrices de DAP et de vancomycine ont été déterminées par E-test Dans des boîtes de gélose Mueller-Hinton sans antibiotiques et dans des boîtes contenant des concentrations variables de CMI ASBL, la méthicilline et la nafcilline ont été déterminées par microdilution en bouillon selon les méthodes du Clinical Laboratory Standards Institute. Des courbes temps-mort ont été réalisées sur des isolats sélectionnés à supplément de mg / L de bouillon Mueller-Hinton contenant du DAP mg / L avec ou sans oxacilline mg / L Ces concentrations ont été choisies pour refléter les concentrations sériques cliniquement pertinentes de ces antibiotiques. Les expériences ont été effectuées à différents jours avec utilisation de inoculums de – cfu / mL pour représenter un inoculum élevé infections ululiennes, telles que l’endocardite infectieuse

tic findings Traitement primaire st-line thérapie nd-line thérapie rd-linethérapie th-linetherapy Commentaires / outcome / F IVDA Pulmonary Nodules; TV x mm Végétation TV IE VAN d – rechute DAP d – rechute d DAP OXA clair h d – N / A TEE d, TV TV veg TV réparation sur d cur / M DM Chest mur phlegmon; empyème; nodules pulmonaires TEE neg Abcès cSSSI VAN d – DAP GEN d – DAP NAF clair h jours – Linézolide d – Abcès I & D d absolu Eos = / mm changement à linezolid d durcissement / M DM, HTN, BPCO, ITP stéroïde TEE neg CT neg IRM rachis neg Inconnu VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP GEN D – VAN MIC DAP MIC -b DAP NAF * clair hd – Sacré OM d guérison / M DM, HTN, BPCO, pancréatite TEE nég. CT nég. IRM neg Inconnue VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP D GEN D – VAN MIC DAPMIQUE DAP NAF * clair hd – lombaire OM d cRapporté wk post-thérapie traité wk DAPNAF guérison rechute isolat: MIC VAN, DAP MIC / M DM, HTN ESRD sur HD AVG AICD sténose aortique TEE neg CT nég. NM neg Inconnu VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP GEN D – VAN MIC DAP MIC DAP NAFaclear hd – DAP Céfazoline après jours HD – pour compléter lombaire OM d crelapse wk post -thérapie avec PV IE, décédé Relapse isolat: VAN MIC, DAP MIC / F DM insuffisance rénale TEE N par ex. CT neg IRM rachiné neg Inconnu VAN d – DAP – GEN d – DAP NAF clair hd – N / A DAP d – guérison / M DM insuffisance rénale TEE nég. CT nég. IRM rachiné neg Inconnu VAN d – DAP d – DAP NAF clear hd – N / A IRM – Phlegmon épidural lombaire d DAP d – Terminer la guérison Age / sexe Conditions sous-jacentes Diagnostic Constatation principale St-Line Thérapie nd-line rd-linethérapie th-linethérapie Commentaires / resultat / F IVDA Pulmonary Nodules; TV x mm Végétation TV IE VAN d – rechute DAP d – rechute d DAP OXA clair h d – N / A TEE d, TV TV veg TV réparation sur d cur / M DM Chest mur phlegmon; empyème; nodules pulmonaires TEE neg Abcès cSSSI VAN d – DAP GEN d – DAP NAF clair h jours – Linézolide d – Abcès I & D d absolu Eos = / mm changement à linezolid d durcissement / M DM, HTN, BPCO, ITP stéroïde TEE neg CT neg IRM rachis neg Inconnu VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP GEN D – VAN MIC DAP MIC -b DAP NAF * clair hd – Sacré OM d guérison / M DM, HTN, BPCO, pancréatite TEE nég. CT nég. IRM neg Inconnue VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP D GEN D – VAN MIC DAPMIQUE DAP NAF * clair hd – lombaire OM d cRapporté wk post-thérapie traité wk DAPNAF guérison rechute isolat: MIC VAN, DAP MIC / M DM, HTN ESRD sur HD AVG AICD sténose aortique TEE neg CT nég. NM neg Inconnu VAN d – VAN MIC DAP MIC DAP d – DAP GEN D – VAN MIC DAP MIC DAP NAFaclear hd – DAP Céfazoline après jours HD – pour compléter lombaire OM d crelapse wk post -thérapie avec PV IE, décédé Relapse isolat: VAN MIC, DAP MIC / F DM insuffisance rénale TEE N par ex. CT neg IRM rachiné neg Inconnu VAN d – DAP – GEN d – DAP NAF clair hd – N / A DAP d – guérison / M DM insuffisance rénale TEE nég. CT nég. IRM rachiné neg Inconnu VAN d – DAP d – DAP NAF clear hd – N / A IRM – Phlegmon épidural lombaire d DAP d – pour guérir complètement NOTE AICD, défibrillateur cardioverteur implantable; AVG, greffe artério-veineuse; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; cSSI, infection compliquée de la peau et de la structure de la peau; d, jour; DAP, daptomycine; DM, diabète sucré; ESRD, maladie rénale en phase terminale; GEN, gentamicine; HTN, hypertension; IE, endocardite infectieuse; IVDA, l’abus de drogues par voie intraveineuse; IRM, imagerie par résolution magnétique NAF, nafcillin; NM, WBC médecine nucléaire scan; OM, ostéomyélite; OXA, oxacilline; PV, valve pulmonaire; TEE, échocardiogramme transœsophagien; TV, valve tricuspide; VAN, vancomycinaConcomitant GEN chevauchement avec DAPNAF pendant – joursbDaptomycin non-susceptibilité a été déterminée au cours de l’analyse rétrospective des échantillons de culture de sang de suivic l’isolat de rechute n’était pas disponible pour le génotypage; Par conséquent, une petite possibilité de réinfection avec une souche différente n’a pas été exclue. Pour déterminer si les ASBL peuvent affecter la capacité de la DAP à se lier à la membrane MRSA, une souche DAP-R du patient a été cultivée dans un bouillon Lurea-Bertoni LB. C en présence ou en l’absence de nafcilline mg / mL, puis incubé pendant quelques minutes avec du DAP μg / mL marqué à la Bodipy-fluorescéine; Les cellules ont été contre-colorées avec FM – pour visualiser la membrane et DAPI pour visualiser le nucléoïde, puis ont été imagées à l’aide d’un microscope Delta Vision Deconvolution Applied Precision [fourni avec l’aimable autorisation de Cubist Pharmaceuticals. La liaison de la sonde de PLL poly-L-lysine cationique marquée à l’isothiocyanate de fluorescéine à la surface staphylococcique a été utilisée pour quantifier la charge de surface relative en utilisant un test de cytométrie de flux, comme détaillé ailleurs. cultivé jusqu’à la phase stationnaire dans le bouillon Mueller-Hinton en présence ou en l’absence d’oxacilline mg / L Les données ont été exprimées en termes d’unités fluorescentes relatives ± écart-type [SD], et les statistiques ont été déterminées à partir d’un minimum d’expériences

RÉSULTATS

Descriptions cliniques

Sept cas de bactériémies à SARM non liées à un cathéter, de longue durée et persistantes, malgré une variété de thérapies conventionnelles, ont été identifiés dans lesquels DAP plus ASBL ont finalement obtenu une guérison microbiologique et clinique. Les cultures restantes ont été surveillées quotidiennement jusqu’à ce que le résultat soit négatif pendant des heures. Lorsque la vancomycine a été utilisée, des concentrations sériques minimales de – mg / L ont été observées. Tous les patients ont été soigneusement évalués pour un foyer endovasculaire de l’infection et des complications métastatiques de l’infection, à savoir des abcès avec échocardiographie transthoracique et échocardiographie transœsophagienne, tomodensitométrie abdominale, IRM rachidienne et scintigraphie aux globules blancs marqués à l’indium. foyer d’infection évident identifié initialement, al Dans un cas, un abcès de la paroi thoracique développé à partir d’un phlegmon profond des tissus mous a été drainé chirurgicalement. Dans le cas d’endocardite à valve tricuspide, le patient a refusé l’intervention chirurgicale mais a finalement subi une chirurgie de remplacement valvulaire. après une thérapie conventionnelle; le patient a été guéri après traitement avec des semaines supplémentaires de DAP plus nafcilline Patient a connu des rechutes semaines après l’arrêt du traitement, a été identifié avec endocardite pulmonaire valvulaire, et est mort Dans le cas, un isolat S aureus VISA intermédiaire vancomycine avec DAP-R concomitante émergé Au cours des thérapies de première et de deuxième intention, un patient a développé une éosinophilie périphérique sans éruption cutanée ou pneumonie le jour du traitement par la daptomycine, avec un nombre maximal de cellules éosinophiles absolues / mm de compte normal, & lt; cellules / mm jours après l’arrêt et les jours suivants de diminution et de normalisation après l’arrêt de la daptomycine

Test de sensibilité

Dans tous les cas, les isolats sanguins initiaux de SARM étaient sensibles à la DAP et à la vancomycine au début de la maladie, selon les rapports de microbiologie clinique. Dans le cas de la vancomycine, l’isolat SARM a développé le phénotype VISA par CMI MIC, mg / L avec DAP-R MIC concomitante = – Les deux souches étaient identiques par électrophorèse sur gel en champ pulsé non montrées Nous avons examiné les CMI vancomycine et DAP par test E et les CMI sur des ASBL sélectionnés en utilisant des techniques de dilution en bouillon L’isolat VISA-DAP-R de Le cas n’a montré aucune preuve de l’effet DAP-SARM, c.-à-d., augmentation de la DAP MIC associée à la diminution des CMI ASBL Notons que dans les milieux contenant DAP plus ASBL, nous avons observé des réductions des CMI DAP pour cet isolat. la présence de nafcilline mg / mL; comparable au niveau sérique après traitement chez les patients , la CMI DAP de cet isolat de DAP-R a été réduite à la plage de sensibilité MIC, mg / L

Tableau Sensibilité aux antimicrobiens CMI, mg / L d’isolats sélectionnés de SARM VAN MET NAF DAPTOMYCINE Test E dans de la gélose contenant: AMP mg / L Aucun antibiotique NAF mg / L NAF mg / L Cas MRSA & gt; – Case VISA & gt; – ATCC NON EFFECTUÉ ATCC NON EFFECTUÉ VAN MET NAF DAPTOMYCINE Test E dans l’agar contenant: AMP mg / L Pas d’antibiotique NAF mg / L NAF mg / L Cas MRSA & gt; – Case VISA & gt; – ATCC NON EFFECTUÉ ATCC NON EFFECTUÉ NOTE MET, Méthicilline; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; NAF, nafeilline; VAN, vancomycine; VISA, Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine intermédiaire

Tuer les courbes

Des courbes temporelles ont été réalisées sur des isolats provenant de cas, et, pour des isolats sensibles à la DAP provenant de cas, la DAP a présenté une activité bactéricide rapide qui n’a pas été améliorée par l’addition de données d’oxacilline non montrées. montre un test représentatif de l’isolat initial sensible au DAP, révélant une activité bactéricide rapide du DAP seul, avec une amélioration modeste de l’activité avec l’ajout d’oxacilline. La Figure B montre le résultat d’études similaires avec le dernier isolat VISA-DAP-R de ce cas Après exposition au DAP seul, ce dernier isolat a montré une repousse significative à des heures, alors que la combinaison de DAP et d’oxacilline a entraîné une réduction des numérations en dessous du niveau de détection à des heures

Figure Vue grandDownload slideUne expérience représentative des courbes de destruction des souches isogéniques de SARM provenant du cas suivant: daptomycine mg / L diamant; daptomycine mg / L plus oxacilline mg / L carré; oxacilline mg / L triangle; contrôle de la croissance X Le panel A montre un test de courbe d’abattage représentatif utilisant une souche parentale DAP-sensible, et le panel B montre une analyse similaire contre un autre isolat DAP-R-VISA apparu en thérapie Note DAP amélioré en présence d’oxacilline pour le VISA souche, même si l’organisme est resté très résistant aux ASBL et a montré une inhibition de la croissance minimale par l’oxacilline mg / L seule Figure: une expérience représentative des courbes de destruction des souches isogéniques de SARM du cas suivant: daptomycine mg / L diamant; daptomycine mg / L plus oxacilline mg / L carré; oxacilline mg / L triangle; contrôle de la croissance X Le panel A montre un test de courbe d’abattage représentatif utilisant une souche parentale DAP-sensible, et le panel B montre une analyse similaire contre un autre isolat DAP-R-VISA apparu en thérapie Note DAP amélioré en présence d’oxacilline pour le VISA souche, même si l’organisme reste très résistant aux ASBL et présente une inhibition minimale de la croissance par l’oxacilline mg / L seule

Études de liaison à la daptomycine

En utilisant l’isolat DAP-R VISA du cas, nous avons examiné la liaison DAP en présence ou en l’absence de nafcilline avec l’utilisation de DAP marquée fluorescente. Les résultats de la Figure DAP sont mal fixés à cette souche en l’absence d’exposition concomitante aux ASBL. Cependant, en présence de nafcilline mg / L, une liaison DAP significative a été détectée. Figure D-F D’intérêt, cette liaison augmentée s’est concentrée sur la surface de l’organisme. En outre, des quantifications d’intensité de pixels ont confirmé cette liaison de surface accrue.

Figure Vue grandDownload slideIncorporation de DAP marqué par fluorescence par DAP-R-VISA cultivé en présence ou en l’absence de cas de nafcillin La souche a été marquée avec mg / L vert DAP marqué par bodipy; A, B, D, E pendant minutes à ° C après la croissance à la phase logarithmique dans un bouillon LB sans antibiotique A-C ou dans un bouillon LB contenant de la nafcilline mg / L D-F Les cellules ont été colorées avec du rouge FM; A, B, D, E et DAPI bleu; B & amp; E Barre d’échelle égale à micron Panneaux C et F montrent une comparaison quantitative de l’incorporation de DAP-bodipy, démontrant un marquage DAP accru en présence de dépôts de surface jaune-vert nafcillin Les graphes tridimensionnels montrent les intensités de pixels pour la fluorescence DAP-bodipy pour les cellules cultivées sans C ou avec F mg / L nafcillineFigure Voir grandDownload slideIncorporation de DAP marqué par fluorescence par DAP-R-VISA cultivé en présence ou en l’absence de cas de nafcilline La souche a été marquée avec mg / L DAP marqué vert bodipy; A, B, D, E pendant minutes à ° C après la croissance à la phase logarithmique dans un bouillon LB sans antibiotique A-C ou dans un bouillon LB contenant de la nafcilline mg / L D-F Les cellules ont été colorées avec du rouge FM; A, B, D, E et DAPI bleu; B & amp; E Barre d’échelle égale à micron Panneaux C et F montrent une comparaison quantitative de l’incorporation de DAP-bodipy, démontrant un marquage DAP accru en présence de dépôts de surface jaune-vert nafcillin Les graphes tridimensionnels montrent les intensités de pixels pour la fluorescence DAP-bodipy pour les cellules cultivées sans C ou avec F mg / L nafcillin

Études de charge de surface bactérienne

Pour examiner les mécanismes potentiels de la liaison DAP améliorée, des tests de liaison PLL ont été effectués sur l’isolat DAP-sensible et la paire de vis VISA-DAP-R du cas montre que la croissance dans ASBL a entraîné une réduction de la charge positive Les cellules exposées à l’ASBL étaient plus prononcées contre la souche VISA-DAP-R, par opposition à la souche parentale DAP-sensible P = et P =, respectivement

Figure Vue grandDownload slide Évaluation de la charge superficielle utilisant l’isothiocyanate de fluorescéine PLL poly-L-lysine cationique marquée au FITC se liant à la surface staphylococcique du SARM initial et à l’isolat VISA-DAP ultérieur provenant du cas déterminé après croissance dans le bouillon Mueller-Hinton avec ou sans oxacilline mg / Les unités L sont exprimées en unités de fluorescence relative, avec une fluorescence plus élevée indiquant une diminution de la charge positive nette fièvre de crimée-congo. Remarque: augmentation significative de la liaison PLL par VISA lorsqu’il est cultivé en oxacilline par rapport à la croissance en milieu sans antibiotique. VISA par rapport à la souche parentale SARMFigure View largeTélécharger la diapositive Évaluation de la charge superficielle utilisant l’isothiocyanate de fluorescéine Liaison PLL poly-L-lysine cationique marquée au FITC se liant à la surface staphylococcique du SARM initial et de l’isolat VISA-DAP ultérieur provenant du cas déterminé après croissance à Mueller-Hinton Bouillon avec ou sans oxacilline mg / L Unités sont e Remarquez l’augmentation significative de la liaison de la PLL par VISA lorsqu’il est cultivé dans l’oxacilline par rapport à la croissance dans un milieu sans antibiotique. P = On note également la diminution de la liaison PLL qui accompagne VISA par rapport à avec la souche mère MRSA

DISCUSSION

Dans ce rapport, les cas de bactériémie à SARM sont présentés réfractaires à un certain nombre de schémas à base de vancomycine et à base de DAP. Chez tous les patients, l’ajout d’ASBL à forte dose, par exemple, nafcilline ou oxacilline; g Les études in vitro ont montré plusieurs observations importantes: restauration de la sensibilité DAP in vitro de la souche DAP-R-VISA apparue pendant le traitement dans des milieux contenant de l’ASBL , augmentation notable de la liaison membranaire DAP après la croissance de l’organisme dans les ASBL, et réduction de la charge de surface positive de la membrane par ASBL plus prononcée dans la souche DAP-R, comparée à la DAP-sensible L’augmentation de la liaison membranaire DAP et de l’activité des ASBL par réduction ASBL de la charge de surface peut être liée à la libération de l’acide lipo-teichoïque pariétal Nos tests de liaison DAP sont compatibles avec ce dernier paradigme. l’examen a révélé une nette augmentation de la liaison de la DAP à la surface des cellules traitées par l’ASBL Figure d’intérêt, le traitement antérieur avec la vancomycine en choisissant VISA et c Le DAP-R oncitant peut avoir établi un scénario d’amorçage dans lequel la réduction de la charge de surface induite par l’ASBL était plus prononcée. Nos laboratoires étudient activement ces mécanismes potentiels En outre, des études cliniques plus structurées sont nécessaires pour examiner le traitement combiné DAP-ASBL. Enfin, d’autres études in vitro sont nécessaires pour examiner l’effet de DAP plus d’autres dérivés de β-lactame, tels que les céphalosporines, les carbapénèmes, et les combinaisons d’inhibiteurs de β-lactamines / β-lactamases contre MRSAWe Merci Jared Silverman Cubist Pharmaceuticals pour Fournir du soutien financier à la daptomycine marquée au bodipy Ce travail a été soutenu par Sharp Healthcare Foundation Conflits d’intérêts Potentiels AD a servi sur le bureau des conférenciers et a reçu des honoraires de Cubist, Pfizer et Merck ASB a reçu des subventions de recherche de Cubist Pharmaceuticals et Astellas Pharmaceuticals GS a reçu des recherches subventions de cubiste et P fizer Pharmaceuticals; discours honoraires de Cubist, Pfizer et Astellas Pharmaceuticals; et les frais de consultation de Cubist, Astellas et Ortho-McNeil Pharmaceuticals JP a reçu des subventions de recherche et des honoraires de consultation de Cubist PharmaceuticalsTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des Conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit. a été divulguée dans la section Remerciements